黃振杰，彭 婷，李 杰，金 娟 (江蘇省溧陽市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 溧陽 213300)

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，目前已廣泛應用于椎管內麻醉和神經阻滯中。筆者使用三種不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經阻滯，旨在觀察其對感覺、運動阻滯和術后持續(xù)鎮(zhèn)痛時間的不同。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。選擇擇期行上肢手術患者60例，其中男27例，女33例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～71歲，體重46～78 kg，患者無高血壓和冠心病病史。隨機分為A組、B組、C組三組，每組20例，分別用0.25%、0.375%和0.5%羅哌卡因各30 ml在神經刺激器引導下行肌間溝臂叢神經阻滯。

1.2 阻滯方法:所有患者均未使用術前藥，入室后常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2和ECG，開放外周靜脈通路，面罩吸氧3 L/min，靜脈推注咪達唑侖1～2 mg?；颊呷フ砥脚P，或頸肩部墊薄枕，頭偏向健側，確定前中斜角肌間隙，在該間隙環(huán)狀軟骨水平下1～2 cm處作局部麻醉藥皮丘，用STMUPLEX神經刺激儀(B.Braum公司，德國)和STMUPLEX 50 mm神經刺激針(B.Braum公司，德國)以向下、向后各成45°角進行肌間溝臂叢神經阻滯，刺激頻率2 Hz，起始刺激電流1 mA，當引出相應的肌肉收縮后，逐漸將電流減小至0.3～0.4 mA，仍可見肌肉(三角肌、肱二頭肌或肱三頭肌)收縮，固定穿刺針，回抽無血，注入由專人配置好濃度的羅哌卡因30 ml，每推注5 ml回抽1次，2 min內推注完畢。

1.3 觀察指標:記錄阻滯前及阻滯后10 min和30 min時的HR、BP和SpO2;記錄臂叢神經各分支(腋神經、橈神經、肌皮神經、正中神經、尺神經和前臂內側皮神經)的感覺阻滯時間，以注藥完畢到針刺無痛作為感覺阻滯時間，超過60 min仍有針刺疼痛則為阻滯不全;記錄臂叢的運動阻滯程度，運動阻滯評估采用Bromage改良法［1］:無運動阻滯(0級)，感上肢沉重(1級)，不能抬肩但能屈肘(2級)，不能屈肘(3級)，不能屈腕(4級)，不能活動手指(5級);觀察術后持續(xù)鎮(zhèn)痛時間，以手術開始到術后切口開始感覺疼痛時作為術后持續(xù)鎮(zhèn)痛時間;同時記錄麻醉期間出現(xiàn)氣胸、膈神經麻痹、霍納綜合征、喉返神經阻滯、局麻藥中毒等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析:采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

三組患者的年齡、性別和體重差異無統(tǒng)計學意義;三組患者的阻滯前及阻滯后10 min和30 min時的HR、BP和 SpO2差異無統(tǒng)計學意義;三組的腋神經、橈神經和肌皮神經均阻滯完善，A組的感覺阻滯時間明顯長于B組、C組(P＜0.05)，B組、C組比較差異無統(tǒng)計學意義;三組的正中神經、尺神經和前臂內側皮神經均出現(xiàn)不完善阻滯，感覺阻滯時間A組＞B組＞C組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，尺側阻滯成功率C組＞B組＞A組，差異有統(tǒng)計學意義;A、B、C三組的運動阻滯程度以C組最完善，B組次之，A組最差;術后持續(xù)鎮(zhèn)痛時間A組＜B組＜C組，各組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);三組均無不良反應發(fā)生。詳見表1。

表1 不同濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經各分支感覺阻滯時間的比較(±s，min)

表1 不同濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經各分支感覺阻滯時間的比較(±s，min)

注:與C組比較，①P＜0.05;與B組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) 腋神經/n 肌皮神經/n 橈神經/n 正中神經/n 尺神經/n 前臂內側皮神經/n A 組 20 8.0±2.9①②/20 11.1±2.8①②/20 13.0±2.7①②/20 37.1±8.8①②/11 48.8±5.3①②/12 38.7±9.9①②/14 B組 20 5.9±2.3/20 6.2±2.5/20 7.4±2.5/20 21.6±11.5①/20 30.9±12.6①/14 25.3±10.6①/18 C組 20 5.5±2.5/20 5.8±3.2/20 6.9±4.0/20 17.9±13.4/20 23.1±13.3/17 19.2±12.6/18

表2 不同濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經阻滯術后持續(xù)鎮(zhèn)痛時間和尺側阻滯成功率的比較

表3 不同濃度羅哌卡因肌間溝臂叢神經運動阻滯(Bromage改良法)程度比較(例)

3 討論

臂叢神經阻滯是上肢手術常用的麻醉方法，影響臂叢神經阻滯效果的因素有多種，包括局部麻醉藥的濃度和容量、穿刺路徑、神經刺激儀的電流強調以及誘發(fā)的動作類型等［2］。肌間溝臂叢神經阻滯的缺點是常有尺側阻滯不全，但使用改良法肌間溝臂叢阻滯［3］，其尺側阻滯不全有明顯改善;配合神經刺激儀進行臂叢神經阻滯［4］，較傳統(tǒng)異感法阻滯能明顯提高臂叢神經阻滯的成功率。

羅哌卡因是新型長效酰胺類局部麻醉藥，為純的左旋對映異構體，其理化性質與布比卡因相似，但脂溶性低于布比卡因;羅哌卡因的心臟毒性和中樞神經毒性較布比卡因低，并且具有感覺—運動阻滯分離現(xiàn)象和縮血管作用的特點，是目前臨床上外周神經阻滯的首選局部麻醉藥［5］。本研究使用0.25%、0.375%和0.5%羅哌卡因30 ml行肌間溝臂叢時間阻滯，結果顯示隨著羅哌卡因濃度的升高，其感覺和運動阻滯越完善，尺側阻滯成功率越高，術后持續(xù)鎮(zhèn)痛時間越長。研究顯示，150 mg羅哌卡因肌間溝臂叢神經阻滯后，血藥濃度最高為2.97 μg/ml，明顯低于中毒濃度［6］，本組資料中羅哌卡因最高劑量為150 mg，說明此劑量是安全的。臂叢神經阻滯時使用何種濃度和劑量的局麻藥應綜合考慮手術部位、范圍、手術緊急程度等因素進行選擇。

綜上所述，0.25%、0.375%和0.5%羅哌卡因均能安全有效地用于肌間溝臂叢神經阻滯，其中以0.5%羅哌卡因的阻滯效果最完善。

［1］ 陳江興.肌間溝一針兩點注射法臂叢神經阻滯的效果觀察［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2003，8(4):264.

［2］ Taboada M，Atanassoff P，Rodriguez J，et al.Plantar flexion seems more reliable than dorsiflexion with Labat＇s sciatic nerve block:a prospective，randomized comparison［J］.Anesth A NALG，2005，100:250.

［3］ 李文輝，廖生根，阮凱珅，等.肌間溝臂叢神經阻滯改良法在手術中的應用［J］.中國實用醫(yī)刊，2012，39(5):125.

［4］ 周青春.神經刺激器輔助定位實施臂叢神經阻20例臨床體會［J］.吉林醫(yī)學，2009，30(15):164.

［5］ 杭燕南，主編.當代麻醉手冊［M］.第2版.上海:世界圖書出版公司，2011:66-67.

［6］ 王祥和，豐浩榮，許鵬程，等.等劑量不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經阻滯效果及血藥濃度觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(8):781.