李錢(qián)容，李 立，江紅霞 (四川省樂(lè)山市婦幼保健院，四川 樂(lè)山 614000)

HELLP綜合征是指妊娠期高血壓疾病孕婦出現(xiàn)溶血、肝酶升高、血小板減少等嚴(yán)重病癥，患者常有牙齦出血、血尿，還可并發(fā)肝出血、肝破裂、腹部切口出血等［1］。術(shù)后腹壁血腫是血液在傷口內(nèi)積聚的結(jié)果，筆者旨在分析HELLP綜合征患者術(shù)后并發(fā)自發(fā)性腹壁切口血腫的相關(guān)情況。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，30歲，G5P0+4，因“停經(jīng)32+2周，發(fā)現(xiàn)肝功異常2+月，視物模糊1周”，于2013年8月5日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，孕早期無(wú)明顯早孕反應(yīng)。孕5+月時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)雙下肢水腫，程度輕，休息后可緩解，測(cè)血壓，查尿常規(guī)均正常。孕6+月時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，以四肢為主，程度輕，查肝功示:ALT 101 U/L，AST 52 U/L，TBA 0.9 μmol/L，住院給予能量、保肝治療，1周后復(fù)查肝功示:ALT 159 U/L，AST 71 U/L，TBA正常。入院時(shí)患者一般情況可，T36.6℃，P78次/min，R19次/min，BP152/77 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa);心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹膨隆，雙下肢輕度水腫;產(chǎn)科檢查:可于腹部捫及不規(guī)律宮縮，宮口未開(kāi)。血常規(guī)示:WBC 13.04×109/L，HGB 80 g/L，PLT 117 ×109/L，肝功示:TBIL 39.9 μmol/L，DBIL 23 μmol/L，ALT 936 U/L，AST 510 U/L，TBA 42.7 umol/L，LDH 468 U/L;尿常規(guī)示:尿蛋白+++，膽紅素++;彩超示:胎兒雙頂徑7.22 cm，羊水6.1 cm，胎盤(pán)附著于子宮前壁及宮底，胎兒臍動(dòng)脈血流指數(shù) S/D:4.33。胎心監(jiān)護(hù)顯示:胎心基線100～120次/min，無(wú)反應(yīng)型，有宮縮。入院診斷:G5P0+432+2周宮內(nèi)孕LO單活胎，子癇前期(重度)，HELLP綜合征，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積征(重型)。立即在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血約280 ml，手術(shù)順利。術(shù)后給予腹部切口加壓、硫酸鎂解痙、預(yù)防感染、促宮縮等對(duì)癥治療。術(shù)后第1天，產(chǎn)婦精神差，全身水腫，小便量偏少，500 ml/24 h，呈醬紅色，BP 90～120/70～88 mm Hg，P 70～85次/min，面色、眼瞼稍蒼白，宮底于臍下一橫指，質(zhì)硬，收縮好，腹部切口周?chē)梢?jiàn)點(diǎn)片狀瘀斑，切口無(wú)滲血滲液，陰道流血少，暗紅色。復(fù)查血常規(guī)示:WBC 14.87×109/L，HGB 72 g/L，PLT 58×109/L。肝功示:TBIL 19.4 umol/L，DBIL 12.2 umol/L，ALT 679 U/L，AST 333 U/L，TBA 6.6 umol/L，LDH 424 U/L;腎功示:BUN 6.77 mmol/L，CRE 110 umol/L;給予輸血、擴(kuò)容、利尿、激素等治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第8天，患者一般情況可，未訴特殊不適，大小便正常，心肺未見(jiàn)明顯異常，宮底于臍下四指，質(zhì)硬，收縮好，腹部切口處淤斑無(wú)擴(kuò)散，輕壓痛，雙下肢輕度水腫，病情好轉(zhuǎn)出院。2013年9月14日，患者產(chǎn)后42 d復(fù)查，患者未訴特殊不適。查體:生命體征平穩(wěn)，腹部切口處捫及一約11 cm×10 cm大小包塊，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，行腹部彩超檢查示:子宮前方探及范圍約10.7 cm×9.0 cm雜亂回聲，邊界欠清，有壁不規(guī)則約0.7 cm，團(tuán)塊周邊及內(nèi)部未見(jiàn)血流信號(hào)(見(jiàn)圖1)。用7號(hào)穿刺針在彩超監(jiān)測(cè)下行腹壁包塊穿刺術(shù)，除針尖部有少許暗紅色血液附著外未抽出液體;于2013年9月16日行腹部CT檢查示:左側(cè)盆腔內(nèi)巨大橢圓形混雜密度影，邊界尚清，病灶前緣大部分緊貼前腹壁，后緣局部與子宮分界不清，大小約10.3 cm×7.3 cm×6.0 cm;膀胱受壓向右移位，與病灶分界較清，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常占位性病灶。子宮大小形態(tài)正常，子宮及直腸周?chē)緦觾?nèi)見(jiàn)片絮狀模糊影(見(jiàn)圖2)。考慮為HELLP術(shù)后并發(fā)自發(fā)性腹壁切口血腫?；颊呱w征平穩(wěn)，一般情況可，無(wú)不適癥狀，查血常規(guī)正常，給予TDP局部照射理療1周后隨訪觀察，于2013年11月22日復(fù)查時(shí)于腹部捫及包塊明顯縮小，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。彩超示:膀胱前方探及范圍約6.1 cm×5.0 cm雜亂回聲，邊界較清，周邊未見(jiàn)明顯血流信號(hào)(見(jiàn)圖3)?；颊呷詿o(wú)不適，繼續(xù)隨訪觀察，于2013年12月24日復(fù)查彩超示:膀胱前方探及范圍約5.6 cm×4.2 cm雜亂回聲，邊界較清，內(nèi)回聲不均，周邊未見(jiàn)明顯血流信號(hào)(見(jiàn)圖4)。于2014年2月15日復(fù)查彩超，包塊完全吸收。

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)后42天腹部切口彩超

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)后44 d腹部切口CT

圖3 剖宮產(chǎn)術(shù)后3+個(gè)月，腹部切口TDP局部照射理療后彩超

圖4 剖宮產(chǎn)術(shù)后4+個(gè)月，腹部切口彩超

2 討論

腹部手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后觀察，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。通過(guò)查體可觸及包塊，切口周?chē)は掠侔摺⒛[脹加寬、壓痛等，于波動(dòng)感或壓痛明顯處穿刺抽出血液或輔以B超檢查，即可確診。對(duì)于直徑小于5 cm，如有局限，無(wú)活動(dòng)性出血，可給予保守治療。本例患者為HELLP綜合征剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)自發(fā)性腹壁切口血腫，于產(chǎn)后42 d查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，血腫大于5 cm，但血腫已局限，在B超監(jiān)測(cè)下穿刺未抽出血液和膿液，給予局部理療后繼續(xù)隨訪觀察。隨訪觀察3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，腹壁切口血腫明顯縮小，自行吸收。若在隨訪觀察過(guò)程中傷口有活動(dòng)性出血者，應(yīng)拆除切口縫線，結(jié)扎出血點(diǎn)，或應(yīng)盡快清除血腫，以免病情加重延誤治療。徹底止血后，縫合傷口加壓包扎，如有凝血功能障礙或懷疑感染者應(yīng)安置引流。若有感染的積液、血腫，應(yīng)開(kāi)放局部切口，每天換藥至痊愈，但切口縫線較多者宜用1～2個(gè)蝶形膠布拉緊與換藥［2］。

［1］ 張為遠(yuǎn).中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:13-110.

［2］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:65-99.