李 均 (武當(dāng)山旅游經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)院麻醉科，湖北 武當(dāng)山 442714)

肺損傷是體外循環(huán)(CPB)術(shù)后主要并發(fā)癥之一，其機(jī)制非常復(fù)雜，主要是全身炎性反應(yīng)和缺血再灌注損傷，目前關(guān)于肺保護(hù)的方法有藥物干預(yù)、肺動(dòng)脈灌注、液體通氣、白細(xì)胞過濾等。文獻(xiàn)報(bào)道，有肺保護(hù)作用的藥物干預(yù)主要有糖皮質(zhì)激素、烏司他丁、抑肽酶等［3］。帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶同工酶-2(COX-2)抑制劑伐地昔布的前體，本研究擬觀察帕瑞昔布鈉對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者體外循環(huán)術(shù)后肺氧合功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:擇期行心臟瓣膜置換術(shù)的患者63例，男女不限，年齡28～54歲，平均(42.13±8.75)歲，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。無慢性呼吸道疾患，肝、腎功能及凝血功能基本正常。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為三組(n=21):對(duì)照組(I組)、帕瑞昔布鈉20 mg組(Ⅱ組)、和帕瑞昔布鈉40 mg(Ⅲ組)。

麻醉誘導(dǎo):患者入室后立即吸氧監(jiān)護(hù)。緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖(midazolam)1～3 mg/kg，維庫(kù)溴銨(vecuronium bromide)0.15 mg/kg，芬太尼(fentanyl)10 ～20 μg/kg。待麻醉達(dá)到適當(dāng)深度后行氣管插管，純氧機(jī)械通氣(IPPV VT 10～15 ml/kg，I:E 1:2.0，f 12 ～15 次/min)，維持 PETCO2于30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，麻醉后分別進(jìn)行中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺等操作。

麻醉維持和體外循環(huán):用微量泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚［50～100 μg/(kg·min)］、芬太尼［0.2 μg/(kg·min)］、注維庫(kù)溴銨［0.12 mg/(kg·h)］。在劈胸骨前和轉(zhuǎn)流前分別追加芬太尼10 μg/kg。肝素化(400 IU/kg)后常規(guī)建立 CPB，中度低溫，心肌保護(hù)液由主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈口灌注高鉀含血停搏液加局部冰生理鹽水降溫，部分病例自冠狀靜脈竇作逆行灌注。阻斷主動(dòng)脈后，灌注高鉀4∶1溫血停搏液心肌保護(hù)，首次劑量為20～30 ml/kg，間隔30 min復(fù)灌高鉀冷血停搏液一次，劑量為首次劑量的1/2，在開放主動(dòng)脈前10 min，再次灌注含鉀溫血停搏液一次，劑量為首次劑量的1/3。CPB采用STOCKERT SIII型人工體外循環(huán)機(jī)、進(jìn)口膜肺，三組預(yù)充液成分和血液稀釋度相同，灌注流量為2.4～3.2 L/(min·m2)，轉(zhuǎn)流期間維持MAP于50～80 mm Hg，紅細(xì)胞壓積不低于20%，復(fù)溫期間加用超濾。麻醉手術(shù)期間持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、脈搏氧飽和度及鼻咽和直腸溫度。術(shù)中根據(jù)患者情況泵入硝普鈉0.05～2 μg/(kg·min)，多巴胺 2 ～10 μg/(kg·min)。

分別于手術(shù)結(jié)束前20 min，分別靜脈注射帕瑞昔布鈉20 mg(Ⅱ組)、40 mg(Ⅲ組)或等容量生理鹽水(I組)，手術(shù)結(jié)束后入ICU行常規(guī)監(jiān)護(hù)。

觀察指標(biāo):于術(shù)前、術(shù)后12、24、48 h時(shí)采集動(dòng)脈血樣，行血?dú)夥治鲇^察患者氧合情況，并計(jì)算動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(PA-aO2)。若患者重要臟器功能基本正常，意識(shí)清楚、肌力恢復(fù)，可做脫機(jī)試驗(yàn)予以脫機(jī)拔管。

于術(shù)前、術(shù)后尚未拔除氣管導(dǎo)管前3、2、1 h時(shí)記錄呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)、平均氣道壓(MAP)、吸入氧濃度(FiO2)，并取動(dòng)脈血樣行血?dú)夥治?，?jì)算肺泡氧合指數(shù)OI=(FiO2*氣道平均壓*100)/PaO2。

記錄術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、拔除氣管插管24 h內(nèi)自主呼吸頻率的變化及患者呼吸困難、肺部干濕性啰音的情況。

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

無排除病例，三組患者年齡、性別比、體重、ASA分級(jí)、CPB時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

手術(shù)前三組患者的PA-aO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后12 h、24 h、48 h時(shí)Ⅰ組和Ⅱ組患者的PA-aO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg的患者(Ⅲ組)的PA-aO2水平低于Ⅰ組和Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。三組患者的PA-aO2的比較見表2。

表1 三組患者一般資料比較(例，±s)

表1 三組患者一般資料比較(例，±s)

組別 年齡(歲)性別(男/女)體重(kg)ASA(Ⅱ/Ⅲ)CPB(min)Ⅰ組40±9 9/12 51±11 13/8 58±10Ⅱ組 42±7 10/11 48±12 11/10 55±12Ⅲ組43±10 11/10 50±12 12/9 56±13

表2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)PA-aO2(mm Hg)的比較(±s)

表2 三組患者不同時(shí)點(diǎn)PA-aO2(mm Hg)的比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，①P＜0.05;與Ⅱ組比較，②P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后拔管前1h 拔管前2h 拔管前3 hⅠ組23±8 154±66 128±63 94±37Ⅱ組 21±7 143±62 123±53 108±39Ⅲ組 24±7 104±51①② 67±32①② 83±31①②

手術(shù)前三組患者的OI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后拔管前1 h、2 h、3 h時(shí)組和Ⅱ組患者的OI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg的患者(Ⅲ組)的OI水平低于Ⅰ組和Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組患者不同時(shí)點(diǎn)OI的比較(±s)

表3 三組患者不同時(shí)點(diǎn)OI的比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，①P＜0.05;與Ⅱ組比較，②P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后拔管前1h 拔管前2h 拔管前3 hⅠ組1.38±0.15 1.63±0.21 2.42±0.14 1.89±0.11Ⅱ組 1.36±0.11 1.49±0.15 2.21±0.08 1.69±0.13Ⅲ組 1.41±0.15 1.35±0.12①②1.91±0.09①②1.45±0.09①②

手術(shù)前三組患者的CaO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后12 h、24 h、48 h時(shí)Ⅰ組和Ⅱ組患者的CaO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg的患者(Ⅲ組)的 CaO2水平在12 h、24 h、48 h時(shí)高于Ⅰ組，在12 h、24 h時(shí)高于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 三組患者CaO2(ml/dl)比較(±s)

表4 三組患者CaO2(ml/dl)比較(±s)

注:Ⅲ組與Ⅰ組比較，①P＜0.05;Ⅲ組與Ⅱ組比較，②P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后12 h 24 h 48 hⅠ組16.2±2.2 13.7±1.7 13.2±1.3 13.1±1.5Ⅱ組 15.5±2.3 14.7±1.9 14.6±1.6 14.3±1.8Ⅲ組 16.1±2.2 16.8±1.7①②16.5±1.4①② 15.2±1.4①

拔管后Ⅰ組和Ⅱ組患者自主呼吸頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅲ組患者在拔管后6 h、12 h時(shí)呼吸頻率低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 三組患者拔管后自主呼吸頻率比較(次/min)(±s)

表5 三組患者拔管后自主呼吸頻率比較(次/min)(±s)

注:Ⅲ組與Ⅰ組比較，①P＜0.05

組別 拔管后6 h 拔管后12 h 拔管后24 hⅠ組27±4 23±4 23±2Ⅱ組 25±3 22±4 23±4Ⅲ組 21±3① 21±3①21±4

拔除氣管導(dǎo)管后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者中分別有3例、2例、2例出現(xiàn)一過性呼吸困難，經(jīng)處理后緩解，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅰ、Ⅱ組患者中分別有8例、5例肺部聞及干濕啰音，Ⅲ組只有2例患者聞及啰音，少于I組和II組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

I、Ⅱ、Ⅲ組患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間分別為(5.5±0.4)h、(3.8±0.3)h、(3.3±0.4)h，靜脈滴注帕瑞昔布鈉的Ⅱ組、Ⅲ組患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間短于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，心臟瓣膜患者體外循環(huán)手術(shù)后PA-aO2及OI水平升高、CaO2水平下降，表明體外循環(huán)導(dǎo)致了肺損傷［4］，選擇術(shù)后12、24、48 時(shí)點(diǎn)觀察 PA-aO2及 CaO2水平，旨在盡量避免手術(shù)操作所致肺間質(zhì)水腫對(duì)結(jié)果的影響。對(duì)OI的評(píng)估亦選擇在拔管之前數(shù)小時(shí)，此時(shí)心臟術(shù)后患者心肺功能相對(duì)比較穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前三組患者的PA-aO2、OI水平和CaO2水平相當(dāng)，術(shù)后12 h、24 h、48 h三個(gè)時(shí)點(diǎn)對(duì)照組和20 mg組患者的PA-aO2、OI水平和CaO2水平亦無明顯差別，但40 mg組患者在三個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)的 PA-aO2水平低于對(duì)照組和20 mg組(P＜0.05);40 mg組患者的 CaO2水平在12 h、24 h、48 h時(shí)高于對(duì)照組患者，并且在12 h、24 h時(shí)高于20 mg組患者。拔除氣管導(dǎo)管前比較三組患者的肺泡氧合指數(shù)OI，拔管前1 h、2 h、3 h時(shí)對(duì)照組和20 mg組患者的 OI水平相當(dāng)，40 mg組的患者的OI水平均低于其余兩組患者的同時(shí)點(diǎn)水平。

以上結(jié)果表明，靜脈應(yīng)用帕瑞昔布鈉可減輕CPB對(duì)肺臟的損傷，且不同劑量的帕瑞昔布鈉對(duì)肺損傷的保護(hù)作用存在差別，40 mg劑量組患者比20 mg組患者術(shù)后肺通氣血流比例更為匹配、肺泡氧合功能較好、肺微循環(huán)障礙相對(duì)更少，肺氧合功能更好。

帕瑞昔布鈉是高選擇性環(huán)氧化酶同工酶-2(COX-2)抑制劑伐地昔布的前體，通過抑制前列腺素(PG)合成、控制炎性介質(zhì)的釋放，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛、抗炎作用，一方面，帕瑞昔布鈉可以一定程度的抑制CPB過程中的全身炎性反應(yīng)，減少肺間質(zhì)的炎性滲出，從而改善肺的氧合功能，另一反面，帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛作用有利于患者術(shù)后自主咯痰、增加呼吸力度，提高呼吸效率。因此，CPB患者的肺保護(hù)作用可能與其拮抗炎性反應(yīng)和鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。心臟手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)后止痛十分重要，本組研究中使用帕瑞昔布鈉的兩組患者，無論是20 mg還是40 mg組，其呼吸機(jī)輔助時(shí)間均短于對(duì)照組患者。尤其是40 mg劑量組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛充分，排痰順暢，拔管后早期呼吸頻率相對(duì)理想，啰音也較少。

總之，心臟瓣膜病體外循環(huán)手術(shù)可導(dǎo)致肺損傷，靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉可以改善術(shù)后肺氧合功能。