陳立剛，葉震世，任建林，陳美婭，周靜平，周 飛，陳建民，司麗娟，王 琳，遲寶榮 (.廈門大學附屬中山醫(yī)院消化內科，廈門大學消化疾病研究所，廈門市消化疾病診治中心，福建 廈門 36004;.吉林大學第一醫(yī)院肝病科，吉林 長春30000)

食管靜脈曲張破裂出血(Esophageal variceal bleeding，EVB)是肝硬化嚴重的并發(fā)癥和常見致死原因之一，其死亡率高達50%左右［1-2］，控制活動性出血和預防再出血顯得非常重要［3-4］。近年來，內鏡食管靜脈曲張?zhí)自g(Esophageal variceal ligation，EVL)已經成為一種治療食管靜脈曲張(E-sophageal varices，EV)的重要手段［5-7］，由于經過治療后曲張靜脈消失快，臨床療效好，并發(fā)癥相對較少，已逐漸成為內鏡下治療EV的常規(guī)首選方法。我院2009年1月～2011年12月應用EVL治療肝硬化門脈高壓癥合并食管靜脈曲張患者63例，取得了良好的治療效果?，F將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究63例肝硬化門靜脈高壓癥合并食管靜脈曲張患者，均符合《內科學》(第七版)肝硬化診斷標準。其中男49例，女14例;年齡27～70歲，平均(48.3±2.9)歲。肝炎肝硬化45例(71.4%)，乙醇性肝硬化10例(15.9%)，混合性肝硬化(肝炎肝硬化合并乙醇性肝硬化)8例(12.7%);有出血史37例(58.7%)，無出血史26例(41.3%);因食管靜脈曲張破裂出血入院的患者12例，出血時間在入院前4～48 h;肝功能依照Child分級，A級23例，B級29例，C級11例。

1.2 方法

1.2.1 器械:胃鏡選用日本富士能EG-590WR，套扎器選用波士頓公司Speedband Superview Super 7環(huán)套扎器。

1.2.2 手術過程:63例患者進行內鏡食管靜脈曲張?zhí)自g前均常規(guī)行藥物治療，其中12例食管靜脈曲張破裂出血患者經擴容、止血、降低門脈壓力、抗休克等治療后行急診內鏡下靜脈曲張?zhí)自g。非急診患者術前禁食6～8 h以上，術前30 min肌內注射山莨菪堿10 mg，口服地卡因膠漿泡劑5 g;每名患者均予心電監(jiān)護，常規(guī)吸氧。先常規(guī)胃鏡檢查了解食管靜脈曲張的位置、大小、數目、顏色、形態(tài)及表面有無潰瘍、糜爛、紅色征等，并檢查至十二指腸降段，然后退出內鏡，安裝好套扎器后再次進鏡，緩慢將電子胃鏡插至賁門，邊注氣邊觀察曲張靜脈的情況。在賁門口上約5 cm仔細觀察并確定曲張靜脈套扎點，盡量避免選擇表面有潰瘍、糜爛、明顯紅色征和血管壁菲薄的曲張靜脈，每根靜脈上兩個結扎點距離約2～3 cm。自下而上呈螺旋狀反復套扎，套扎點選擇在不同水平面上，以免多個被套扎的曲張靜脈堵塞食管管腔。套扎完畢時，向鉗道內注射生理鹽水，清洗創(chuàng)面，了解有無活動性出血及套扎部位是否理想等。術中根據食管曲張數目，每次套扎6～10環(huán)，套扎時要避開糜爛、潰瘍及紅色征明顯的靜脈，有血栓的要在其下方套扎。一般兩次套扎間隔時間為7～10 d。術后24 h內禁食，24 h～3 d內進冷流質或半流質飲食。

1.2.3 術后護理:術后加強護理，術后24 h內禁食，24 h～3 d內進冷流質或半流質飲食。吞咽時不可過快，食物不可過熱、過冷，不能進食過飽。密切觀察病情及生命體征，患者不再嘔血及便血，胃管抽吸液澄清無咖啡樣物，血壓穩(wěn)定或回升，脈搏穩(wěn)定，血紅蛋白及紅細胞壓積不下降等為控制出血的指標。術后1～2 d應絕對臥床，然后逐步恢復下床輕度活動，避免大幅度動作，如屈身、負重、下蹲等。常規(guī)給予靜脈抑酸劑(奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑等)及生長抑素治療3～5 d，恢復正常飲食后逐步改為口服抑酸劑，并加用心得安及胃黏膜保護劑治療。

2 結果

63例肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g治療后4周復查胃鏡，54例(85.7%)靜脈曲張程度明顯減輕，其中9例(14.3%)患者靜脈曲張完全消失;術后出現胸骨后疼痛49例(77.8%)，疼痛劇烈難以忍受者臨時給予止痛藥物，24 h內均能得到緩解;吞咽困難12例(19.0%)，適當延遲開始進食時間，術后約48～72 h癥狀基本消失;發(fā)熱8例(12.7%)，給予抗生素治療4～7 d，癥狀緩解;術后出血5例(7.9%)，4例發(fā)生于術后3～7 d后出現出血，后經胃鏡檢查證實為橡皮圈脫落后出血，經藥物治療、再次套扎術后出血停止，1例合并有胃底靜脈曲張出血，內科治療無效后轉外科手術后好轉;所有患者均未發(fā)生食管狹窄及死亡。見圖1。

3 討論

圖1 術前與術后比較

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥之一，病死率及再出血率高，1年后有10% ～20% 從小靜脈發(fā)展為大的靜脈曲張，2年出血的危險性為20% ～30%，首次出血1周內死亡率為25% ～50%［8］。近年來，隨著內鏡技術的不斷完善，對于食管靜脈曲張內鏡下介入療法的研究取得了很大進展。EVL具有簡單易學、安全性高等特點［9-10］，并發(fā)癥較內鏡下靜脈曲張硬化療法(Esophageal variceal sclerotherapy，EVS)明顯減少，多數報道在成人中未見穿孔、繼發(fā)大出血、深潰瘍等嚴重并發(fā)癥，并因近期止血療效高而被列為出血治療的內鏡下首選方法。因急性大出血時視野不清，套扎相對困難，EVL更多是作為食管靜脈曲張出血后的擇期治療。EVL術是將橡皮圈結扎曲張靜脈上，完全阻斷血流，產生黏膜和黏膜下層局部缺血壞死，在結扎后的1～4 d內產生急性炎性反應、肉芽組織形成，結扎圈套和被結扎組織在10～14 d內脫落，留下淺的黏膜潰瘍;14～21 d再生上皮形成，成熟的瘢痕組織、充分厚的再生上皮代替原來的血管結構，達到曲張靜脈閉塞、治療和預防出血的目的。其術程短，無全身反應，并發(fā)癥少。同時其不減少門脈對肝臟的血流灌注量，因此不加重肝功能損害，對內臟血流動力學的影響是很短暫的，不會引發(fā)肝性腦病。

本文筆者在臨床實踐工作體會:①內鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自鷳紫葟娬{在食管下段密集套扎。食管靜脈曲張起始于食管胃結合部。在食管下段密集套扎可有效阻斷曲張靜脈血流，減少上段食管的套扎。而且可減少術中和術后脫環(huán)引起的出血。②只有充分吸引，才能形成較大的套扎球，套扎環(huán)才能牢固不易脫落，這樣才能有效地阻斷曲張靜脈的血流。③內鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g時，采用無痛胃鏡操作。患者處于完全松弛的狀態(tài)，不會產生惡心、嘔吐，分泌物也少，視野清晰，更有利于準確進行操作。

本研究結果顯示，63例肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g患者中均在術后4周復查胃鏡，54例(85.7%)靜脈曲張程度均明顯減輕，其中9例(14.3%)患者靜脈曲張完全消失。術后出現胸骨后疼痛49例(77.8%)，吞咽困難12例(19.0%)，發(fā)熱8例(12.7%)，術后出血5例(7.9%)。63例患者術后4周均未發(fā)生食管狹窄及死亡。其并發(fā)癥少，相對較輕，主要表現為胸骨后疼痛，其他并發(fā)癥主要表現為咽部不適、發(fā)熱、術后出血等。

綜上所述，通過對EVL的短期療效及安全性評估，證實其療效確切、成功率高、并發(fā)癥少，是目前治療肝硬化門脈高壓癥合并食管靜脈曲張的一種有效、安全的止血方法，對治療和預防食管靜脈曲張破裂出血有重要意義。

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