陳立剛，葉震世，任建林，陳美婭，周靜平，周 飛，陳建民，司麗娟，王 琳，遲寶榮 (.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，廈門大學(xué)消化疾病研究所，廈門市消化疾病診治中心，福建 廈門 36004;.吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝病科，吉林 長(zhǎng)春30000)

食管靜脈曲張破裂出血(Esophageal variceal bleeding，EVB)是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥和常見致死原因之一，其死亡率高達(dá)50%左右［1-2］，控制活動(dòng)性出血和預(yù)防再出血顯得非常重要［3-4］。近年來，內(nèi)鏡食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(Esophageal variceal ligation，EVL)已經(jīng)成為一種治療食管靜脈曲張(E-sophageal varices，EV)的重要手段［5-7］，由于經(jīng)過治療后曲張靜脈消失快，臨床療效好，并發(fā)癥相對(duì)較少，已逐漸成為內(nèi)鏡下治療EV的常規(guī)首選方法。我院2009年1月～2011年12月應(yīng)用EVL治療肝硬化門脈高壓癥合并食管靜脈曲張患者63例，取得了良好的治療效果。現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究63例肝硬化門靜脈高壓癥合并食管靜脈曲張患者，均符合《內(nèi)科學(xué)》(第七版)肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男49例，女14例;年齡27～70歲，平均(48.3±2.9)歲。肝炎肝硬化45例(71.4%)，乙醇性肝硬化10例(15.9%)，混合性肝硬化(肝炎肝硬化合并乙醇性肝硬化)8例(12.7%);有出血史37例(58.7%)，無出血史26例(41.3%);因食管靜脈曲張破裂出血入院的患者12例，出血時(shí)間在入院前4～48 h;肝功能依照Child分級(jí)，A級(jí)23例，B級(jí)29例，C級(jí)11例。

1.2 方法

1.2.1 器械:胃鏡選用日本富士能EG-590WR，套扎器選用波士頓公司Speedband Superview Super 7環(huán)套扎器。

1.2.2 手術(shù)過程:63例患者進(jìn)行內(nèi)鏡食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)前均常規(guī)行藥物治療，其中12例食管靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)擴(kuò)容、止血、降低門脈壓力、抗休克等治療后行急診內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)。非急診患者術(shù)前禁食6～8 h以上，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射山莨菪堿10 mg，口服地卡因膠漿泡劑5 g;每名患者均予心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)吸氧。先常規(guī)胃鏡檢查了解食管靜脈曲張的位置、大小、數(shù)目、顏色、形態(tài)及表面有無潰瘍、糜爛、紅色征等，并檢查至十二指腸降段，然后退出內(nèi)鏡，安裝好套扎器后再次進(jìn)鏡，緩慢將電子胃鏡插至賁門，邊注氣邊觀察曲張靜脈的情況。在賁門口上約5 cm仔細(xì)觀察并確定曲張靜脈套扎點(diǎn)，盡量避免選擇表面有潰瘍、糜爛、明顯紅色征和血管壁菲薄的曲張靜脈，每根靜脈上兩個(gè)結(jié)扎點(diǎn)距離約2～3 cm。自下而上呈螺旋狀反復(fù)套扎，套扎點(diǎn)選擇在不同水平面上，以免多個(gè)被套扎的曲張靜脈堵塞食管管腔。套扎完畢時(shí)，向鉗道內(nèi)注射生理鹽水，清洗創(chuàng)面，了解有無活動(dòng)性出血及套扎部位是否理想等。術(shù)中根據(jù)食管曲張數(shù)目，每次套扎6～10環(huán)，套扎時(shí)要避開糜爛、潰瘍及紅色征明顯的靜脈，有血栓的要在其下方套扎。一般兩次套扎間隔時(shí)間為7～10 d。術(shù)后24 h內(nèi)禁食，24 h～3 d內(nèi)進(jìn)冷流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理:術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，術(shù)后24 h內(nèi)禁食，24 h～3 d內(nèi)進(jìn)冷流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。吞咽時(shí)不可過快，食物不可過熱、過冷，不能進(jìn)食過飽。密切觀察病情及生命體征，患者不再嘔血及便血，胃管抽吸液澄清無咖啡樣物，血壓穩(wěn)定或回升，脈搏穩(wěn)定，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積不下降等為控制出血的指標(biāo)。術(shù)后1～2 d應(yīng)絕對(duì)臥床，然后逐步恢復(fù)下床輕度活動(dòng)，避免大幅度動(dòng)作，如屈身、負(fù)重、下蹲等。常規(guī)給予靜脈抑酸劑(奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑等)及生長(zhǎng)抑素治療3～5 d，恢復(fù)正常飲食后逐步改為口服抑酸劑，并加用心得安及胃黏膜保護(hù)劑治療。

2 結(jié)果

63例肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療后4周復(fù)查胃鏡，54例(85.7%)靜脈曲張程度明顯減輕，其中9例(14.3%)患者靜脈曲張完全消失;術(shù)后出現(xiàn)胸骨后疼痛49例(77.8%)，疼痛劇烈難以忍受者臨時(shí)給予止痛藥物，24 h內(nèi)均能得到緩解;吞咽困難12例(19.0%)，適當(dāng)延遲開始進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后約48～72 h癥狀基本消失;發(fā)熱8例(12.7%)，給予抗生素治療4～7 d，癥狀緩解;術(shù)后出血5例(7.9%)，4例發(fā)生于術(shù)后3～7 d后出現(xiàn)出血，后經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為橡皮圈脫落后出血，經(jīng)藥物治療、再次套扎術(shù)后出血停止，1例合并有胃底靜脈曲張出血，內(nèi)科治療無效后轉(zhuǎn)外科手術(shù)后好轉(zhuǎn);所有患者均未發(fā)生食管狹窄及死亡。見圖1。

3 討論

圖1 術(shù)前與術(shù)后比較

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥之一，病死率及再出血率高，1年后有10% ～20% 從小靜脈發(fā)展為大的靜脈曲張，2年出血的危險(xiǎn)性為20% ～30%，首次出血1周內(nèi)死亡率為25% ～50%［8］。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，對(duì)于食管靜脈曲張內(nèi)鏡下介入療法的研究取得了很大進(jìn)展。EVL具有簡(jiǎn)單易學(xué)、安全性高等特點(diǎn)［9-10］，并發(fā)癥較內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化療法(Esophageal variceal sclerotherapy，EVS)明顯減少，多數(shù)報(bào)道在成人中未見穿孔、繼發(fā)大出血、深潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，并因近期止血療效高而被列為出血治療的內(nèi)鏡下首選方法。因急性大出血時(shí)視野不清，套扎相對(duì)困難，EVL更多是作為食管靜脈曲張出血后的擇期治療。EVL術(shù)是將橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈上，完全阻斷血流，產(chǎn)生黏膜和黏膜下層局部缺血壞死，在結(jié)扎后的1～4 d內(nèi)產(chǎn)生急性炎性反應(yīng)、肉芽組織形成，結(jié)扎圈套和被結(jié)扎組織在10～14 d內(nèi)脫落，留下淺的黏膜潰瘍;14～21 d再生上皮形成，成熟的瘢痕組織、充分厚的再生上皮代替原來的血管結(jié)構(gòu)，達(dá)到曲張靜脈閉塞、治療和預(yù)防出血的目的。其術(shù)程短，無全身反應(yīng)，并發(fā)癥少。同時(shí)其不減少門脈對(duì)肝臟的血流灌注量，因此不加重肝功能損害，對(duì)內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)的影響是很短暫的，不會(huì)引發(fā)肝性腦病。

本文筆者在臨床實(shí)踐工作體會(huì):①內(nèi)鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自鷳?yīng)首先強(qiáng)調(diào)在食管下段密集套扎。食管靜脈曲張起始于食管胃結(jié)合部。在食管下段密集套扎可有效阻斷曲張靜脈血流，減少上段食管的套扎。而且可減少術(shù)中和術(shù)后脫環(huán)引起的出血。②只有充分吸引，才能形成較大的套扎球，套扎環(huán)才能牢固不易脫落，這樣才能有效地阻斷曲張靜脈的血流。③內(nèi)鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)時(shí)，采用無痛胃鏡操作?；颊咛幱谕耆沙诘臓顟B(tài)，不會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐，分泌物也少，視野清晰，更有利于準(zhǔn)確進(jìn)行操作。

本研究結(jié)果顯示，63例肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)患者中均在術(shù)后4周復(fù)查胃鏡，54例(85.7%)靜脈曲張程度均明顯減輕，其中9例(14.3%)患者靜脈曲張完全消失。術(shù)后出現(xiàn)胸骨后疼痛49例(77.8%)，吞咽困難12例(19.0%)，發(fā)熱8例(12.7%)，術(shù)后出血5例(7.9%)。63例患者術(shù)后4周均未發(fā)生食管狹窄及死亡。其并發(fā)癥少，相對(duì)較輕，主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛，其他并發(fā)癥主要表現(xiàn)為咽部不適、發(fā)熱、術(shù)后出血等。

綜上所述，通過對(duì)EVL的短期療效及安全性評(píng)估，證實(shí)其療效確切、成功率高、并發(fā)癥少，是目前治療肝硬化門脈高壓癥合并食管靜脈曲張的一種有效、安全的止血方法，對(duì)治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血有重要意義。

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