巴 爽，郝麗紅，王 琳，郭 靜，林書祥，張宏艷 (1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300074;.天津市兒童醫(yī)院新生兒科，天津300074)

BM是新生兒期常見的細(xì)菌感染性疾病，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一。目前，此癥的病死率逐年下降，后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生呈增多趨勢，對患兒預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。本文擬通過研究新生兒BM患兒CSF中ACT A的表達(dá)情況，探討其在BM的病程中不同時(shí)期的表達(dá)規(guī)律，研究其在新生兒BM治療評價(jià)及預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。證實(shí)其是否可作為BM治療過程中較早提示預(yù)后的指標(biāo)，減少后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生，為BM的治療提供新的思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象:2010年3月～2012年8月在我院新生兒內(nèi)科住院、依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為新生兒BM并全程規(guī)范治療的62例患兒，治療總療程4周及以上。其中24例CSF培養(yǎng)陽性，分別為大腸埃希菌6例，無乳鏈球菌4例，溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌各3例，金黃色葡萄球菌及屎腸球菌各2例，星座鏈球菌、耳葡萄球菌、模仿葡萄球菌及魯氏不動(dòng)桿菌各1例。其余38例依據(jù)臨床表現(xiàn)及CSF指標(biāo)確診［1］:白細(xì)胞數(shù)＞20/mm3且中性粒細(xì)胞比例＞60%，葡萄糖 (GLU)＜2.2 mmol/L或低于同期血糖的50%，伴蛋白質(zhì) (PRO)增高 (＞100 mg/dl)。72例患兒隨訪12～18個(gè)月，依據(jù)其是否出現(xiàn)合并癥或后遺癥分為BM有合并癥和后遺癥組 (A組)及BM無合并癥和后遺癥組(B組)。另收集同期住院的非顱內(nèi)疾病患兒為對照組 (C組)，均為有發(fā)熱、精神差等全身感染癥狀，懷疑BM，經(jīng)CSF檢查排除診斷者。全部病例入院后均通過頭MR排除顱內(nèi)出血、先天性腦發(fā)育畸形，結(jié)合動(dòng)態(tài)腦電圖結(jié)果除外癲癇及缺氧、缺血性腦病。A組:26例，男16例，女10例;胎齡 (39.21±1.74)周，日齡 (18.25±9.87)d，體重(3.35±0.91)kg。在26例患兒中治療3周后 (包括出院后隨訪時(shí)期)出現(xiàn)硬膜下積液9例 (34.6%)，腦積水5例(19.2%)，癲癇及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩各4例 (各15.4%)，神經(jīng)性耳聾3例 (11.5%)，腦積水合并癲癇1例 (3.8%)。B組:36例，男20例，女16例;胎齡 (39.13±2.75)周，日齡 (16.33±9.95)d，體重 (3.17±1.04)kg，治療期間未出現(xiàn)各種合并癥，隨訪未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。C組:30例，男15例，女15例;胎齡 (39.39±1.67)周，日齡(17.45±10.12)d，體重 (3.28±0.82)kg。三組之間性別(χ2=1.495)、胎齡 (F=0.210)、日齡 (F=0.289)、體重(F=0.293)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均＞0.05)。本研究通過本院倫理委員會倫理通過，兒童家長均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集:三組患兒于入院初在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行腰椎穿刺檢查，留取CSF 1 ml，放入無致熱原試管;A、B兩組患兒在治療過程中每周復(fù)查CSF，均留取1 ml。每次留取標(biāo)本后即置-20℃冷凍保存、待測。

1.2.2 CSF、ACT A及生化指標(biāo)測定:ACT A采用ELISA法測定，試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司，試驗(yàn)步驟按說明書進(jìn)行。每次檢測設(shè)空白和標(biāo)準(zhǔn)兩孔做雙孔檢測，于450 nm處測OD值，每孔測定兩次，取其平均值，根據(jù)樣本OD值從標(biāo)準(zhǔn)曲線確定樣本的ACT A含量。生化指標(biāo) (包括葡萄糖、蛋白質(zhì)、乳酸、乳酸脫氫酶等)采用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的Cobas C 501型全自動(dòng)生化儀測定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SSPS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示。多組間比較采用F檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后采用配對t檢驗(yàn)，治療前后兩組單因素分析采取t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對A、B兩組各危險(xiǎn)因素(治療前后)分別進(jìn)行Logistic回歸分析，建立回歸方程。

2 結(jié)果

2.1 A、B兩組在不同治療時(shí)期CSF、ACT A水平的比較:結(jié)果見表1。

表1 A、B兩組間在治療不同時(shí)期CSF中ACT A的比較(ng/L，±s)

表1 A、B兩組間在治療不同時(shí)期CSF中ACT A的比較(ng/L，±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療1周 治療2周 治療3周 治療4周A組 26 559.28±142.71 307.48±85.15 176.30±41.42106.77±18.66 96.45±24.71 B組 36 495.35±136.88 330.84±89.87 212.21±47.96 174.18±30.44 186.49±32.26 t值 1.783 1.050 1.788 10.00 11.75 P值0.085 0.322 0.081 0.000 0.000

表2 各因素量化表

A、B兩組不同階段分別與治療前比較，治療1周(t=9.96，10.32，Pa＜ 0.05)、治療 2 周(t=13.92，15.65，Pa＜0.05)、治療3周(t=14.58，14.97，Pa＜0.05)、治療 4 周(t=15.77，14.53，Pa＜0.05)。治療前 3周 A組和 B組 CSF中ACT A水平均較治療前降低，治療4周，A組CSF中ACT A水平持續(xù)下降，B組CSF中ACT A水平較前有所回升。

2.2 治療前后A、B兩組的單因素分析:見表2。

2.3 A、B兩組各因素比較及治療前后監(jiān)測指標(biāo)比較:見表3。

恢復(fù)期腦脊液中高水平的ACT A及糖的含量是細(xì)菌性腦膜炎發(fā)生后遺癥的保護(hù)因素，而臨床驚厥發(fā)生、急性期腦脊液蛋白含量增加等是其危險(xiǎn)因素。

2.4 A、B兩組各危險(xiǎn)因素Logistic分析結(jié)果:見表4、5。

由表4得出回歸方程為:log(P/1-P)=-8.112+(-0.470)×X1+2.392×X3+0.025×X7a

由表5得出回歸方程為:log(P/1-P)=16.852+(-0.053)×X5b+(-0.302)×X6b

表3 兩組單因素分析(±s)

表3 兩組單因素分析(±s)

因素分析A組(n=26)B組(n=36)t值或卡方值P 值年齡(d)18.25±9.87 16.33±9.95 0.289 0.683母親學(xué)歷(高等及以上)10 8 1.932 0.224驚厥發(fā)作(有) 11 6 4.987 0.031居住環(huán)境(城市) 9 17 0.985 0.445 ACT A(急性期) 559.28±142.71495.35±136.88 1.738 0.085 CSF GLU(急性期) 32.86±10.94 33.04±11.88 0.061 0.895 CSF PRO(急性期) 168.88±75.34 115.16±34.56 3.772 0.000 ACT A(恢復(fù)期) 106.77±18.66 174.18±30.44 10.004 0.000 CSF GLU(恢復(fù)期) 41.44±8.05 53.40±8.15 4.941 0.000 CSF PRO(恢復(fù)期)100.38±36.63 65.27±18.86 3.779 0.001

表4 治療前(急性期)兩組各因素Logistic分析

表5 治療3周后(恢復(fù)期)兩組各因素Logistic分析

3 討論

新生兒BM的發(fā)病率約占活產(chǎn)新生兒的0.1%，早產(chǎn)兒高達(dá)0.3%，經(jīng)正規(guī)治療后存活者約有40%～50%可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［1］，嚴(yán)重影響患兒日后的生活質(zhì)量，一旦發(fā)生感染性休克等危險(xiǎn)情況，則可能嚴(yán)重威脅患兒生命［2］。因此，對于新生兒BM除早期診斷和規(guī)范治療外，還應(yīng)積極尋找可預(yù)測其預(yù)后的指標(biāo)，為治療提供更多的臨床指導(dǎo)。

ACT是近年來發(fā)現(xiàn)的一組重要的細(xì)胞因子，屬于轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)β超家族成員［3］。目前對于ACT A的研究較多，ACT A廣泛存在于人和其他動(dòng)物的多個(gè)組織器官中，參與調(diào)節(jié)胚胎發(fā)育、形成、紅細(xì)胞分化、肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞分化、神經(jīng)細(xì)胞存活等生理過程［3］。ACT A作為一種炎性反應(yīng)因子，是急性全身炎性反應(yīng)時(shí)體液中最先檢測到的細(xì)胞因子［4］，通過促進(jìn)巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬活性，提高巨噬細(xì)胞參與機(jī)體固有免疫應(yīng)答的能力，在機(jī)體早期防御中發(fā)揮重要的作用［5］。Ebert S等［6］在研究 ACT A 時(shí)發(fā)現(xiàn)其在健康人群中與年齡呈正相關(guān)，年齡越小其水平越低，與性別無關(guān)，且在腦膜炎患者的CSF中ACT A的水平明顯增高。Wilms H［7］的研究發(fā)現(xiàn)在BM患者的CSF中ACT A的含量較病毒性腦炎和健康對照組呈數(shù)十倍的增加。本研究也表明，在BM患者治療前CSF中ACT A的水平明顯升高，高于對照組，A、B兩組治療前CSF中ACT A的水平與C組的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而無論是否出現(xiàn)合并癥或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，ACT A在病程急性期的表達(dá)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明ACT A參與了這種炎癥過程。

本研究分別檢測了治療前及治療1～4周的CSF中ACT A水平，發(fā)現(xiàn)在治療后1周ACT A水平較治療前明顯下降，治療2周后ACT A水平接近對照組，A、B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療3周，A、B兩組患兒CSF中ACT A水平繼續(xù)下降，A組明顯低于B組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療4周，A組患兒CSF中ACT A水平持續(xù)下降，B組患兒CSF中ACT A水平逐漸上升，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這表明ACT A在治療過程中存在積極意義，尤其以治療恢復(fù)期更為重要。研究證實(shí)ACT A具有神經(jīng)保護(hù)作用和抗炎活性，有助于CNS神經(jīng)元的存活及間質(zhì)細(xì)胞的修復(fù)［8］，在體內(nèi)及體外均具有神經(jīng)保護(hù)作用，在特定情況下能夠誘導(dǎo)神經(jīng)元分化［9］。因此，在感染早期，CSF中ACT A水平升高很可能是腦組織損傷和修復(fù)的內(nèi)源性機(jī)制之一，在恢復(fù)期維持正常的ACT A水平，有利于腦損傷的恢復(fù)。也有研究顯示，ACT A是新生兒圍生期腦組織損傷后的生化標(biāo)志物之一［10］，對新生兒缺氧、缺血性腦病的嚴(yán)重程度和估計(jì)預(yù)后可能有重要作用［11-12］。同時(shí)外源性ACT A對缺血性神經(jīng)損傷具有保護(hù)作用，對新生兒CNS的發(fā)育及損傷后的修復(fù)具有促進(jìn)作用［13］，但關(guān)于其在BM預(yù)后方面的研究還未見類似報(bào)道。本研究表明在新生兒BM的治療過程中，通過建立Logistic回歸方程，綜合分析CSF中ACT A水平及其他臨床及生化指標(biāo)，可能對BM預(yù)后的評估具有一定的價(jià)值。本研究表明，恢復(fù)期腦脊液中高水平的ACT A是細(xì)菌性腦膜炎發(fā)生后遺癥的保護(hù)因素，可以推斷，對于評估判定的BM預(yù)后不良的病例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，適時(shí)補(bǔ)充外源性ACT A對改善BM預(yù)后(減少后遺癥和并發(fā)癥的發(fā)生)在理論上成為可能。

總之，動(dòng)態(tài)監(jiān)測BM患兒CSF中ACTA的水平為判定其預(yù)后提供了重要依據(jù)，恢復(fù)期持續(xù)過低的ACT A水平可能與不良的預(yù)后有關(guān)，因此，外源性ACT A的應(yīng)用可能會為BM的治療提供了一種新的思路，也為降低其后遺癥帶來了希望。

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