林育超，倪 武，張錫貴，譚夢婷 (廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院心胸外科，廣東 湛江 524002)

非小細(xì)胞肺癌的首選和最有效的治療方法是手術(shù)治療，目前有電視胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸肺癌手術(shù)兩種手術(shù)方法。電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted Thoracoscopic Surgery，VATS)又稱胸腔鏡肺葉切除術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)對開胸手術(shù)是一個巨大挑戰(zhàn)。隨著外科胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科的理念不斷推廣，大量開胸經(jīng)驗的積累，近年來電視胸腔鏡手術(shù)在胸外科治療領(lǐng)域廣為普及，已列入美國NCCN早期肺癌手術(shù)治療指南［1］。目前采用電視胸腔鏡手術(shù)可以進(jìn)行肺切除術(shù)，包括局限性肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)。筆者對診斷為小細(xì)胞肺癌80例患者進(jìn)行回顧性對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我科2009年3月～2012年1月收治的非小細(xì)胞肺癌患者共80例，的分為VATS肺癌根治術(shù)觀察組和傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)對照組，術(shù)前均行胸部CT平掃+增強(qiáng)，明確病變部位及局部淋巴結(jié)情況，評價臨床分期，完善相關(guān)檢查，排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌證。兩組病例一般資料見表1。

表1 胸腔鏡組與傳統(tǒng)開胸組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法:觀察組:采用電視胸腔鏡手術(shù)治療，靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，術(shù)中采取單肺通氣?；颊呷〗?cè)臥位，墊高胸部，于患側(cè)腋中線第7～8肋間作1.0 cm的切口作為胸腔鏡觀察孔，置入胸腔鏡觀察胸腔內(nèi)粘連情況，明確腫瘤部位、浸潤范圍等情況。于第4或5肋間以腋前線為中心作一長約4～6 cm為主操作孔，于腋后線第8肋間作1 cm的切口為副操作孔，不使用開胸器牽開肋骨。鏡下肺動、靜脈及支氣管的處理，各肺葉切除次序與標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)基本相同。在鏡視下完成血管與支氣管的游離，葉內(nèi)、葉間、肺門和縱隔淋巴結(jié)的清掃。切除的肺葉置入無菌手套中經(jīng)自主操作孔取出，以防腫瘤細(xì)胞脫落種植。對照組:采用傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)治療，患者全身麻醉后取健側(cè)臥位，經(jīng)胸部第5肋間作一長10～20 cm的側(cè)切口，于直視下完成肺葉切除+肺門縱隔淋巴結(jié)清掃。兩組術(shù)后均留置胸腔引流管1根，給予止痛泵止痛。

1.3 觀察指標(biāo):觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、各區(qū)域及縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)和枚數(shù)、VAS評分、術(shù)后胸腔引流時間、平均住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，必要時用Fisher精確概率法。計數(shù)資料采用樣本量、百分?jǐn)?shù)的表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例發(fā)生。兩組各區(qū)域及縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)及枚數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組與對照組在手術(shù)時間，術(shù)中出血量，VAS評分，術(shù)后胸腔引流時間，平均住院時間，術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、VAS評分、術(shù)后胸腔引流時間、平均住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)于對照組。見表2。

表2 胸腔鏡組與傳統(tǒng)開胸組手術(shù)療效比較

3 討論

大量臨床研究表明［2，11，15］，全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)(電視胸腔鏡手術(shù))在非小細(xì)胞肺癌治療中是可行的，在某些臨床指標(biāo)上甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，顯示出較好的前景，是未來肺癌外科治療發(fā)展的主要方向之一。2007年版NCCN治療指南中國版中指出，電視胸腔鏡手術(shù)是外科手術(shù)切除的非小細(xì)胞肺癌肺癌患者的合理治療選擇［3］。故胸腔鏡技術(shù)應(yīng)是胸外科醫(yī)生必須掌握的一項基本技能［4］。

本研究數(shù)據(jù)顯示，電視胸腔鏡手術(shù)肺癌根治術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、VAS評分、術(shù)后胸腔引流時間、平均住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)于傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)。究其原因，考慮電視胸腔鏡手術(shù)切口小;術(shù)野清晰、顯露良好，止血徹底;避免過多肋骨牽拉，減少胸部肌肉組織的損傷及周圍肋間神經(jīng)的破壞，術(shù)后疼痛大大減輕，有利于早期咳嗽、排痰，減少肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)恢復(fù)。由于電視胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷減小，術(shù)中耐受性提高，留置硬膜外麻醉導(dǎo)管的時間短，術(shù)后嗎啡用量明顯減少，急性期反應(yīng)小，有相對較強(qiáng)的抗腫瘤能力［5-7］。姜冠潮等也報道［8］，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者有更好的化療依從性，按計劃完成化療者比例高。并認(rèn)為術(shù)后化療依從性的差異可歸因于手術(shù)方式的差異以及由此而引起的術(shù)后恢復(fù)情況的差異，有助于提高患者化療依從性的電視胸腔鏡手術(shù)將會改善肺癌治療的整體效果。

肺葉切除加系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是可切除非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［9］。Zhong W等也認(rèn)為淋巴結(jié)清掃的徹底性是肺癌綜合治療的關(guān)鍵之一［10］。隨著胸腔鏡在胸外科的廣泛應(yīng)用，很多學(xué)者都在爭論電視胸腔鏡手術(shù)能否完成肺癌徹底淋巴結(jié)清掃，能否達(dá)到等同于開胸手術(shù)的根治性和手術(shù)安全性。為此，臨床工作者做了大量臨床回顧性研究。通過本研究觀察發(fā)現(xiàn)行電視胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)患者的淋巴結(jié)清掃差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與許多研究結(jié)果相一致，其中 Watanabe等報道的經(jīng)對比分析211例全胸腔鏡和190例開胸手術(shù)縱隔淋巴結(jié)臨床資料［11］，研究表明電視胸腔鏡手術(shù)可以達(dá)到等同于開胸的淋巴結(jié)清掃效果。對于早期肺癌、年齡較高、基礎(chǔ)疾病較多的患者，有學(xué)者甚至提出電視胸腔鏡手術(shù)應(yīng)作為其首選的手術(shù)方法［12］。Scott等認(rèn)為對于Ⅰ期和Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌患者［13］，電視胸腔鏡手術(shù)可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)開胸手術(shù)。生存率應(yīng)該是肺癌手術(shù)療效的金標(biāo)準(zhǔn)，Sawada等對比研究分析198例肺癌患者的臨床資料［14］，其中138例和30例分別診斷為肺癌Ⅰa期和Ⅰb期，隨訪72.1個月，將生存率進(jìn)行評估作為長期隨訪的結(jié)果之一，發(fā)現(xiàn)電視胸腔鏡手術(shù)治療Ⅰa期、Ⅰb期肺癌5年生存率分別為93.5%和81.6%，觀察結(jié)果顯示對于Ⅰ期肺癌患者電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)在5年生存率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前，胸腔鏡肺葉切除術(shù)能否完全取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)這個問題，很多學(xué)者予以否決。雖然很多臨床研究顯示電視胸腔鏡手術(shù)對早期非小細(xì)胞肺癌的療效不錯，5年生存率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無顯著性差異，但是對肺癌不同病理分期的療效缺乏更大規(guī)模的前瞻性臨床研究。毛建林等觀察117例行電視胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者術(shù)后3年生存率［15］，Ⅰ期組患者的3年生存率為98.2%，Ⅱ期組患者的3年生存率為86.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在回顧性臨床資料分析時，仍有一小部分電視胸腔鏡手術(shù)需中轉(zhuǎn)開胸，主要原因是存在一些炎性反應(yīng)淋巴結(jié)，特別是陳舊結(jié)核性鈣化淋巴結(jié)［16］。若胸膜廣泛粘連的患者，電視胸腔鏡手術(shù)操作相對困難，主張常規(guī)開胸手術(shù)［17］。

綜上所述，隨著電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的日臻完善，經(jīng)驗技巧的不斷積累，在非小細(xì)胞肺癌治療中，電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)取得了不錯的療效，得到許多胸外科醫(yī)生的認(rèn)可。這種方法具有創(chuàng)傷小，急性期反應(yīng)小、術(shù)中出血量少，并發(fā)癥低，術(shù)后輔助化療依從性好，療效確切，是早期肺癌根治術(shù)可靠的方法。但要把握手術(shù)指征，綜合評估病情及預(yù)后，合理應(yīng)用。

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