劉 青 (江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院急診搶救室，江蘇 連云港 222000)

近年來(lái)，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)已被廣泛應(yīng)用于臨床各類重癥患者的搶救治療。肝素抗凝是CRRT治療得以順利進(jìn)行的保障之一，但對(duì)于有高危出血傾向或伴有活動(dòng)性出血的患者，由于凝血機(jī)制異常，則禁忌使用抗凝劑，因此無(wú)肝素抗凝CRRT被廣泛應(yīng)用［1］。筆者對(duì)我科進(jìn)行無(wú)肝素CRRT治療的患者采用加溫鹽水沖洗法及常溫鹽水沖洗法的效果進(jìn)行比較，以探討沖洗CRRT濾器和管路的有效方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年12月～2013年12月入住我院ICU具有活動(dòng)性出血或高危出血傾向并行CRRT治療的患者40例，其中男28例，女12例，年齡18～87歲。將患者按照不同的鹽水沖洗法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組血管通路均采用艾貝爾單針雙腔中心靜脈置管行股靜脈穿刺。采用瑞典GAMBRO公司生產(chǎn)的PRISMA血液凈化機(jī)器、M100濾器和管路，CRRT模式均為緩慢持續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，治療時(shí)間16 h/d，每天更換新濾器。

1.3 抗凝方案:均使用無(wú)肝素抗凝，治療前兩組濾器和管路均以常溫肝素鹽水(100 mg/L)預(yù)沖凈管路氣體后給予閉路循環(huán)30 min，使肝素充分吸附在濾過(guò)膜上。建立體外循環(huán)前，必須使用NaCl溶液將肝素鹽水全部沖凈。治療開(kāi)始后，對(duì)照組:每30分鐘使用100 ml常溫NaCl溶液沖洗管路及濾器，沖管血流量調(diào)整為80～100 ml/min。試驗(yàn)組:采用北京福意聯(lián)生產(chǎn)37度醫(yī)用恒溫箱，將治療所需NaCl溶液加溫至37℃并恒溫保存。治療過(guò)程中使用加溫后的NaCl溶液100 ml每30分鐘沖洗濾器及管路，沖管血流量為80～100 ml/min。

1.4 觀察指標(biāo):①判斷凝血標(biāo)準(zhǔn):0級(jí):無(wú)凝血或透析器僅數(shù)條纖維凝血;1級(jí):透析器束狀凝血且動(dòng)靜脈小壺壁有輕微凝血;2級(jí):透析器近半數(shù)纖維凝血且動(dòng)靜脈小壺壁有凝血塊;3級(jí):透析器或管路完全堵塞，需要更換透析器及管路或提前下機(jī)。②濾器使用時(shí)間:更換濾器標(biāo)準(zhǔn)為跨膜壓＞300 mm Hg，或管路及濾器發(fā)生3級(jí)凝血。③監(jiān)測(cè)CRRT機(jī)器動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓力數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法血濾器平均使用時(shí)間及各壓力值比較:兩組方法在濾器平均使用時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，跨膜壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體情況詳見(jiàn)表1。

表1 兩種方法濾器使用時(shí)間、壓力值比較(±s)

表1 兩種方法濾器使用時(shí)間、壓力值比較(±s)

注:1 mm Hg=0.1333 kPa

組別 例數(shù) 平均使用時(shí)間(h)動(dòng)脈壓(mm Hg)靜脈壓(mm Hg)跨膜壓(mm Hg)試驗(yàn)組20 13.84±0.35 147±9.84 85±7.98 204±11.87對(duì)照組 20 9.63±0.42 152±7.43 87±6.59 278±13.63 t值 6.324 0.754 0.974 3.746 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩種方法濾器及管路凝血程度比較:兩組方法濾器及管路凝血程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，試驗(yàn)組濾器凝血程度明顯低于對(duì)照組，具體情況詳見(jiàn)表2。

表2 兩種方法濾器及管路凝血情況比較(例次)

3 討論

CRRT體外循環(huán)過(guò)程中，血液與管道、濾器長(zhǎng)時(shí)間接觸反應(yīng)和血泵機(jī)械作用可激活血小板活性，觸發(fā)機(jī)體凝血反應(yīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致管道、濾器凝血［2］。同時(shí)還由于受到濾器半透膜、血流速度、低溫等多因素對(duì)凝血系統(tǒng)的影響，導(dǎo)致濾器及管路凝血而被動(dòng)提前下機(jī)，影響治療效果，增加患者的治療費(fèi)用。本組資料結(jié)果表明，試驗(yàn)組濾器使用壽命比對(duì)照組明顯延長(zhǎng)(P＜0.01)，跨膜壓顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，濾器凝血程度明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。本研究中筆者使用接近人體生理體溫(37℃)的加溫NaCl溶液沖洗濾器，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生;同時(shí)充分利用了生理溫度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增強(qiáng)的原理，大大減少了凝血現(xiàn)象的發(fā)生［3］。

綜上所述，在行無(wú)肝素CRRT治療過(guò)程中，使用加溫NaCl溶液(37℃)定時(shí)沖洗管路和濾器，不僅可以延長(zhǎng)無(wú)肝素CRRT治療時(shí)間，而且不會(huì)損害患者的凝血機(jī)制，減少了患者更換濾器帶來(lái)的治療費(fèi)用，是一種安全可靠、行之有效的治療方法。

［1］ 李松梅，孫媛媛，沈 燕，等.無(wú)肝素連續(xù)腎臟替代治療定時(shí)預(yù)沖對(duì)濾器壽命的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(21):29.

［2］ 田曉華，張 惠，趙愛(ài)榮，等.高危出血傾向患者床旁持續(xù)血液凈化抗凝方法探討及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(3):21.

［3］ 閔筱蘭，茹海鳳，陳小鳳，等.鹽水加溫沖洗法在無(wú)肝素透析中的應(yīng)用效果觀察［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(7):19.