馬麗芬，蘇振麗 (陜西省寶雞市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西 寶雞 721000)

亞臨床甲狀腺功能減退癥簡稱亞臨床甲減(Subclinical hypothyroidism)是指僅有血液中促甲狀腺激素(TSH)升高(＞4.5 mIU/L)，而游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)在正常范圍內(nèi)的甲狀腺功能減退程度最輕的形式。隨著年齡的增加，亞臨床甲減的患病率逐年增加。目前對老年亞臨床甲減的治療存在較大爭議，尤其是TSH位于4.5～10 mIU/L之間的人群［1］。筆者對TSH位于4.5～10 mIU/L之間的亞臨床甲減合并血脂異常老年患者(≥60歲)使用左甲狀腺素鈉片治療后的治療療效進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012年5月～2013年8月我科門診和住院部確診的老年(≥60歲)亞臨床甲減(TSH位于4.5～10 mIU/L)合并血脂異常患者106例。同時(shí)排除其他原因引起TSH升高疾病，如中樞性甲狀腺功能減退癥、正常甲狀腺病態(tài)綜合征等。病因分布:橋本甲狀腺炎62例(58.5%)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥I131治療后18例(17.0%)，行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)15例(14.2%)，原因不明11例(10.3%);其中男32例，女74例;年齡60～78歲，平均(64±3.5)歲;其中合并糖尿病的患者有28例;合并高血壓的患者有17例;同時(shí)合并高血壓、糖尿病患者32例;余均為單純亞臨床甲減合并血脂異常。

1.2 方法:口服左旋甲狀腺素(L-T4，優(yōu)甲樂)12.5～25 μg/d治療，一次頓服，每4周根據(jù)臨床檢測結(jié)果調(diào)整劑量，直至TSH正常，治療周期為3個月。

1.3 觀察指標(biāo):①觀察臨床癥狀、體征變化。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):治療前后均以隔夜空腹次日晨取血，化學(xué)發(fā)光免疫分析方法檢測FT3、FT4、TSH。同時(shí)測定血總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)。

2 結(jié)果

2.1 癥狀、體征改變:經(jīng)治療12周后所有病例TSH下降到正常，21例患者在治療中曾有TSH偏低，經(jīng)調(diào)整劑量后TSH恢復(fù)至正常范圍。6例患者治療中出現(xiàn)心悸癥狀，給予服用小劑量β-受體阻滯劑(酒石酸美托洛爾12.5 μg)，心悸癥狀均改善。106例亞臨床甲減患者中就診時(shí)檢查甲狀腺有Ⅰ、Ⅱ度腫大者44例(41.5%)，Ⅲ度腫大合并呼吸困難者4例(3.8%)，乏力 l4例(13.2%)，怕冷 17例(16.0%)，便秘28例(26.4%)。左旋甲狀腺素替代治療后28例甲狀腺Ⅰ度腫大者有18例恢復(fù)正常，16例Ⅱ度腫大者9例改善為Ⅰ度腫大，4例Ⅲ度腫大者3例恢復(fù)至Ⅱ度腫大，1例恢復(fù)至Ⅰ度腫大，呼吸困難改善。乏力、便秘、怕冷癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)。

2.2 血脂各指標(biāo)變化:詳見表1。

表1 治療前后血脂變化(±s，mmol/L)

表1 治療前后血脂變化(±s，mmol/L)

注:與治療前比較，①P＜0.05

組別 例數(shù)TC TG LDL-C HDL-C治療前106 5.74±0.56 1.56±0.61 3.12±0.91 0.77±0.31治療后 106 4.97±0.55①1.53±0.85 3.14±0.45 0.74±0.56

3 討論

甲狀腺功能減退的發(fā)生率在老年人中有增長趨勢，亞臨床甲減是早期的甲狀腺功能減退，在所有亞臨床甲減的患者中，TSH小于10 mIU/L的占75.0%［2］。每年大約5.0%的患者會發(fā)展成為顯性甲減，在老年人(≥65歲)中更有臨床預(yù)測意義，約80.0%的患者在4年內(nèi)會發(fā)展為臨床甲減［3］。

亞臨床甲狀腺功能減退癥與高脂血癥有關(guān)，亞臨床甲減的主要危害是發(fā)展為臨床型甲減和引起血脂紊亂，導(dǎo)致缺血性心臟病［4］。有研究指出，亞臨床甲減患者甚至那些TSH處于正常高限值者，有內(nèi)皮損傷的證據(jù)。認(rèn)為亞臨床甲減是一個重要的心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。目前對于TSH位于4.5～10 mIU/L之間的亞甲減患者的治療爭議較大。筆者對TSH介于4.5～10 mIU/L之間的亞甲減合并高脂血癥的患者進(jìn)行左甲狀腺素鈉片的替代治療。其結(jié)果顯示給予小劑量的左甲狀腺素鈉片替代治療，血TC有明顯改善。說明經(jīng)L-T4補(bǔ)充治療后，可改善亞臨床甲減患者的血脂紊亂。且經(jīng)甲狀腺激素的替代治療后，部分患者的臨床癥狀也得到不同程度地改善。用L-T4治療亞臨床甲減的治療效果明顯，不應(yīng)忽略存在的不良反應(yīng)，如治療通常需要終身服藥，而最常見的不良反應(yīng)是因過度治療引起的醫(yī)源性甲亢，長期服藥還可能導(dǎo)致房顫和骨質(zhì)疏松。因此在TSH位于4.5～10 mIU/L之間的老年亞臨床甲減患者治療中不可盲目用藥，推薦合并明顯臨床癥狀、高膽固醇血脂、且甲狀腺腫大伴有甲狀腺抗體陽性者，給予L-T4替代治療，且治療劑量需從小劑量開始，每4～6周測定血清TSH值，同時(shí)調(diào)整L-T4的劑量，防止醫(yī)源性甲亢的發(fā)生。

［1］ Adrees M ，Gibney J，El-Saeity N，et al.Effects of 18 months of L-T4 replacement in women with subclinical hypothyroidism.［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，2009，71(2):298.

［2］ 鄭 兵.甲狀腺功能檢測指標(biāo)臨床意義［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(4):547.

［3］ 朱鐵虹.甲狀腺功能減退癥的診斷與治療［J］.國際內(nèi)分泌代謝雜志 ，2007，27(2):142.

［4］ Razvi S，Weaver JU，Vanderpump MP，et al.Fhe incidence of ischem ic heart disease and mortality in people with subclinical hypothyroidism:reanalysis of the Whickham Survey cohort［J］.J Clin Endocrinol Metab 2010，95(4):1734.

［5］ Walsh JP，Bremner AP，Bulsara MK，et al.Subclinical thyroid dysfunction as a risk factor for cardiovascular disease［J］.Arch Intern Med，2005，165(21):2464.