霍永峰，于吉文，孫 曉，殷照陽，盛路新

(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港222002)

全髁型脛骨內(nèi)側平臺骨折脫位約占脛骨平臺骨折脫位的25%，是一種特殊類型的高能量平臺骨折，發(fā)病率不高，損傷范圍廣，治療棘手［1，2］。2009年5月～2013年1月，我們采用前后聯(lián)合入路手術治療全髁型脛骨內(nèi)側平臺骨折脫位11例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:11例全髁型脛骨內(nèi)側平臺骨折脫位患者，男4例，女7例;年齡26～51歲，平均39.1歲。經(jīng)初次X線正位片診斷為合并膝關節(jié)脫位的脛骨內(nèi)側平臺全髁骨折，CT三維重建證實有后外側髁的塌陷和皮質不完整，無內(nèi)側髁冠狀面骨折。均為交通傷。骨折按Schatker分型均為SchatkerⅣ型;按Hohl Moree脛骨骨折脫位分型為Ⅱ型;按Luo等［3］提出的三柱分型均為雙柱骨折(內(nèi)側柱+后側柱)。11例中9例為閉合性骨折，2例為GustiloⅠ型開放骨折，1例合并腓總神經(jīng)損傷。無腘血管損傷，未發(fā)現(xiàn)合并嚴重的內(nèi)科疾病。

手術方法:11例患者均施行前后聯(lián)合倒L入路手術治療。全身麻醉，采用漂浮體位，經(jīng)后側倒L形聯(lián)合前外側髕旁入路。首先取前外側髕旁入路，進入關節(jié)腔行骨折端清理，解除髁間棘骨折塊及外側半月板于骨折間的嵌頓，摘除無法修復固定的細小骨塊，巾鉗夾閉前外側切口。轉后側倒L入路，縱行于脛骨內(nèi)側緣稍偏內(nèi)側，由腘窩橫紋轉向外側，轉角保持圓鈍切＞90°。由腓腸肌及股薄肌間隙進入，使用肌松藥物，向外側拉開腓腸肌內(nèi)側頭，骨膜下剝離顯露平臺后側，自脛骨外側緣插入霍曼拉鉤可顯露脛骨近段后緣。復位骨干處的骨折塊并臨時固定，將內(nèi)側骨塊以脛骨后內(nèi)側皮質為參照進行復位重建內(nèi)側柱，復位時保持伸膝外翻位。參照后內(nèi)側平臺高度復位后外側塌陷的關節(jié)面并臨時固定，內(nèi)外髁間復位鉗加壓臨時固定，C形臂X線機正位透視關節(jié)面滿意后，于關節(jié)面下方由內(nèi)向外垂直矢狀面骨折線方向使用拉力螺釘固定。支撐鋼板塑形后置于后內(nèi)側嵴行后內(nèi)側支撐固定，若前內(nèi)側皮質粉碎可于切口向前方稍許剝離后將后內(nèi)側支撐鋼板放置稍許偏前固定。取自體髂骨或人工骨經(jīng)后側破裂游離的皮質填充于后外側塌陷的關節(jié)面下方，復位后側皮質，后外側小鋼板支撐固定。C形臂X線機透視滿意，活動膝關節(jié)證實骨折端穩(wěn)固，大量生理鹽水沖洗后側切口，放置引流，縫合關閉后側倒L切口。翻身轉前外側切口，再次檢查證實前方骨折復位滿意，將髁間棘前交叉韌帶止點骨折復位，使用關節(jié)鏡器械中的前交叉韌帶定位器于脛骨近端前外側皮質分別向髁間棘骨塊前內(nèi)側及前外側鉆孔，引入一根PDS導線，將三根2號強生Ethibond高強度不可吸收縫合線于前交叉韌帶腱骨交界處8字纏繞后經(jīng)PDS導線自脛骨前外側骨道分別引出，并與膝伸直位收緊縫線于脛骨前外側皮質打結固定，此時屈伸活動膝關節(jié)檢查骨塊穩(wěn)定度，滿意后伸直位內(nèi)外翻膝關節(jié)檢查關節(jié)側方穩(wěn)定性。若合并外側副韌帶撕脫骨折可于前外側切口向外側剝離使用螺釘或帶線鉚釘予以相應修復?？p合或部分切除外側半月板，大量生理鹽水沖洗切口，放置引流后關閉切口。術后常規(guī)置負壓引流至連續(xù)24 h引流量小于50 mL，拔除引流后復查X線片及CT。預防性使用抗生素48 h，同時常規(guī)用低分子肝素治療1周。術后第3天起，進行CPM功能鍛煉，發(fā)現(xiàn)或懷疑有側副韌帶損傷者用可調(diào)節(jié)角度的膝關節(jié)固定保持器行側向保護下的膝關節(jié)CPM屈伸訓練。術后1周內(nèi)逐步調(diào)整至屈曲0°～90°。出院后按康復計劃堅持康復訓練，術后根據(jù)美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分系統(tǒng)［3］評定膝關節(jié)功能恢復情況。

結果:手術順利，手術時間為132～260 min，出血量為210～700 mL。11例患者獲平均13.1個月(12～24個月)隨訪。術后即刻骨折復位質量Rasmussen評分［4］為13～18分;其中優(yōu)8例，良3例，優(yōu)良率為100%。骨折全部愈合，無深部感染，無內(nèi)固定松動或斷裂，無膝關節(jié)內(nèi)、外翻畸形或骨折再移位，X線片示骨折均獲愈合，愈合時間平均為14.6周(12～17周)。末見血管、神經(jīng)損傷等手術相關并發(fā)癥發(fā)生，2例術后出現(xiàn)后側切口皮緣表淺的小面積壞死，經(jīng)換藥愈合。合并腓總神經(jīng)損傷的1例于術后8周開始逐漸恢復，至末次隨訪神經(jīng)損傷癥狀基本消失。1例隨訪發(fā)現(xiàn)存在因后外側結構復合體損傷導致的后外側不穩(wěn)定，于初次手術后15周再次手術接受自體腓骨長肌腱移植重建后外側復合體手術后改善，末次隨訪時HSS膝關節(jié)評分平均為89分(71～96分)，其中優(yōu)7例，良3例，可1例，優(yōu)良率為90.9%。典型病例(宋某，女，38歲)的影像學檢查圖片見圖1。

圖1 患者宋某手術前后影像學檢查圖片

討論:全髁型脛骨內(nèi)側平臺骨折可累及包括內(nèi)側平臺、髁間棘及部分外側平臺在內(nèi)的大塊區(qū)域，常合并后外側髁的部分塌陷和后外側皮質不完整，按照三柱理論此類骨折累及后外側柱，符合AO/OTA分類中的41B3.3型。因內(nèi)側平臺遠較外側平臺堅固，故此類骨折中內(nèi)側骨塊相對較完整。由于前后交叉韌帶的附著點分別位于髁間棘偏內(nèi)及后方，因此雖然此型骨折中股骨髁與內(nèi)側平臺骨塊相互關系仍可保持一致，但外側平臺可因失去交叉韌帶的控制而向外上方移位，導致膝關節(jié)半脫位。骨折時高能量的損傷致使脛骨髁間棘粉碎骨折、半月板破裂嵌頓、后外側復合體破裂，同時腘血管及腓總神經(jīng)等軟組織合并傷的概率約12%。

經(jīng)典的骨折脫位型脛骨內(nèi)側平臺骨折的手術固定方式是單純內(nèi)側支撐鋼板固定，文毅英等［5］報道了內(nèi)側雙鋼板固定骨折脫位型脛骨內(nèi)側平臺骨折取得良好效果。姜銳等［6］研究表明內(nèi)側雙鋼板固定內(nèi)側髁相較其它固定方法治療骨折脫位型脛骨內(nèi)側平臺骨折存在力學上的優(yōu)勢，但同時也證明了即使后內(nèi)側單支撐鋼板結合拉力螺釘固定也可滿足此類損傷固定的生物力學要求，而以上報道均未提及合并后外側柱的骨折。據(jù)報道，脛骨平臺后外側柱骨折發(fā)生率約占所有脛骨平臺骨折的7%［7］。單純前外側切口較難對后外側骨塊進行復位，且固定困難。前外側鎖定鋼板大部分的螺釘方向可能與后外側剪應力骨折線平行，且通常骨折塊內(nèi)只能置入1枚螺釘，因此無法牢固固定后外側骨折塊。張巍等［7］證明了后外側支撐鋼板固定相對于前外側鎖定鋼板固定具有明確的生物力學優(yōu)勢和固定穩(wěn)定性。Brunner等［8］建議采用后側切口直視下復位關節(jié)而并采用抗滑鋼板進行支撐固定。但由于脛骨后外髁骨折較為隱蔽，血管、神經(jīng)分布密集，目前常規(guī)手術人路顯露較為困難，因而脛骨平臺后方顯露的問題成為近年研究的熱點。Luo等報道了倒L入路治療后外側柱骨折，F(xiàn)roseh等［9］報道了改良后外側手術入路直接顯露及復位固定后外側柱骨折，均取得滿意療效。手術入路的選擇應滿足三點:①滿足骨折的顯露和操作;②便于安裝內(nèi)固定;③盡可能減少軟組織并發(fā)癥風險。由于全髁型脛骨內(nèi)側平臺骨折脫位的主要骨折線位于髁間棘的外側，而骨折間通常存在骨塊、半月板的嵌頓需要清理以滿足復位，髁間棘撕脫骨折的固定也需經(jīng)前外側完整的皮質，因此前外側的切口必不可少。同時此類損傷的軟組織條件通常較差，應盡量避免增加切口，而后側倒L切口可同時滿足對內(nèi)側髁及后外側髁的良好顯露和固定，還可滿足復雜損傷時對后交叉韌帶止點骨折的固定和修復［10］，因此，對于累及后外側柱的全髁型脛骨內(nèi)側平臺骨折脫位我們選擇前外側入路聯(lián)合后側倒L入路治療。因術中需從前方后方切換操作，常規(guī)的仰臥、俯臥及側臥均難以滿足操作條件，而漂浮體位可安全方便得到近似俯臥位及半側臥位的顯露，避免手術中途重新消毒翻身，適合用來作為前后聯(lián)合入路的體位，缺點是術中C臂透視時較難得到標準的側位影響，但可通過醫(yī)師的閱片經(jīng)驗來彌補。

綜上所述，漂浮體位前外側聯(lián)合后側倒L入路治療累及后外側柱的全髁型脛骨內(nèi)側平臺骨折脫位，可使用最少的切口完成所有骨性結構損傷的顯露和修復，提供術后早期功能訓練的必要條件，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效滿意。

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