王占啟，李向欣

(1河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000;2保定市第三醫(yī)院)

患者男，69歲，主因陣發(fā)性心悸30余年入院。既往高血壓病史10余年，最高170/90 mmHg，平素口服波依定等藥物治療，血壓控制在140/80 mmHg左右;30年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌，自覺(jué)脈率快，約110次/min，無(wú)頭暈、黑蒙、暈厥，無(wú)胸悶、胸痛及上肢放射痛，多持續(xù)1 h左右自行緩解，為突發(fā)突止。之后癥狀間斷發(fā)作，近年來(lái)發(fā)作次數(shù)逐漸增多，每月發(fā)作7～8次，性質(zhì)、程度較前無(wú)明顯變化。入院后查血尿便常規(guī)，腎功能、血脂、電解質(zhì)均在正常范圍;24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示:連發(fā)房性期前收縮，繼之出現(xiàn)頻率95～120次/min的室上性心動(dòng)過(guò)速;可見(jiàn)第二個(gè)房性期前收縮后連續(xù)出現(xiàn)兩次心室激動(dòng)，第二個(gè)心室激動(dòng)前未發(fā)現(xiàn)心房波，考慮1∶2房室傳導(dǎo)，可能存在房室結(jié)雙徑路(插頁(yè)Ⅰ圖5)。擬行電生理檢查及射頻消融。電生理檢查S1S2 700/380 ms出現(xiàn)明顯跳躍延長(zhǎng)達(dá)473 ms并穩(wěn)定誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，證實(shí)為典型房室結(jié)雙徑路(插頁(yè)Ⅰ圖6)。繼續(xù)行電生理檢查未發(fā)現(xiàn)多徑傳導(dǎo)。診斷慢快型房室結(jié)雙徑路伴房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，中下位法5～35 W慢徑消融治療成功。

討論:房室1∶2傳導(dǎo)誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速是一種少見(jiàn)的心電現(xiàn)象，指1次心房激動(dòng)分別經(jīng)快徑和慢徑下傳激動(dòng)心室，引起雙重心室反應(yīng);在心電圖上表現(xiàn)為一個(gè)p或p'后連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)QRS波，p或p'到第2個(gè)QRS時(shí)間明顯長(zhǎng)于到第1個(gè)QRS波的時(shí)間;心內(nèi)電圖表現(xiàn)為1個(gè)A波后依次有兩個(gè)HV，AH'明顯大于AH，HV間期不變。該心電現(xiàn)象1975年首先由Wu 等［1］描述，以后陸續(xù)有類(lèi)似報(bào)道［2，3］，認(rèn)為 1∶2 房室傳導(dǎo)多在竇率下發(fā)生，少數(shù)發(fā)生于心房快速起搏和房性期前刺激，也有發(fā)生于室性早搏時(shí)，多表現(xiàn)為非折返性心動(dòng)過(guò)速，此時(shí)如果1∶2房室為間歇傳導(dǎo)極易出現(xiàn)R-R不規(guī)則而誤診為房顫［4］，延誤患者的治療;少數(shù)表現(xiàn)誘發(fā)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，如本例患者;長(zhǎng)期發(fā)作可導(dǎo)致心律失常心肌病;因本病經(jīng)射頻消融可根治［5～7］，因此認(rèn)識(shí)1∶2房室傳導(dǎo)這一心電現(xiàn)象，早期識(shí)別極為重要。目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制可能為:①房室結(jié)遠(yuǎn)端共同傳導(dǎo)通路的不應(yīng)期小于慢、快徑傳導(dǎo)時(shí)間之差，否則經(jīng)慢徑傳導(dǎo)的沖動(dòng)到達(dá)房室結(jié)遠(yuǎn)端時(shí)因房室結(jié)遠(yuǎn)端尚未脫離不應(yīng)期而不能下傳心室。本例患者慢、快徑傳導(dǎo)時(shí)間差大約為473 ms，明顯大于快徑不應(yīng)期295 ms(插頁(yè)Ⅰ圖6)。②經(jīng)快徑前傳的沖動(dòng)到達(dá)房室結(jié)遠(yuǎn)端后不經(jīng)慢徑逆?zhèn)鳎駝t經(jīng)慢徑前傳的沖動(dòng)就會(huì)與快徑逆?zhèn)鳑_動(dòng)相撞而不能下傳。本例患者發(fā)作時(shí)存在三種不同頻率室上性心動(dòng)過(guò)速，且頻率較慢，考慮可能由于快、慢經(jīng)傳導(dǎo)速度及房室結(jié)不應(yīng)期受自主神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)因素影響較大，而本例慢徑前向傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)768 ms，其傳導(dǎo)速度及不應(yīng)期更容易受到神經(jīng)體液因素的影響，使前傳不穩(wěn)定，從而出現(xiàn)不同的心室率。

圖5 患者心電圖表現(xiàn)

圖6 患者心內(nèi)心電圖表現(xiàn)

［1］Wu D，Denes P，Dhingra R，et al.New manifestations of dual AV nodal pathways［J］.Eur J Cardiol，1975，2(4):459-466.

［2］Kirchhof P，Loh P，Ribbing M，et al.Incessant supraventricular tachycardia with constant 1∶2 atrioventricular ratio:a longitudinally dissociated atrioventricular node［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2003，14(3):316-319.

［3］Clementy N，Casset-Senon D，Giraudeau C，et al.Tachycardiomyopathy secondary to nonreentrant atrioventricular nodal tachycardia:recovery after slow pathway ablation［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2007，30(7):925-928.

［4］ Dixit S，Callans DJ，Gerstenfeld EP，et al.Reentrant and nonreentrant forms of atrio-ventricular nodal tachycardia mimicking atrial fibrillation［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17(3):312-316.

［5］Nakao K，Hayano M，Iliev II，et al.Double ventricular response via dual atrioventricular nodal pathways resulting with nonreentrant supraventricular tachycardia and successfully treated with radiofrequency catheter ablation［J］.J Electrocardiol，2001，34(1):59-63.

［6］Liu S，Olsson SB.An unusual cause of tachycardiomyopathy:incessant atypical AV nodal reentrant tachycardia induced by 1∶2 AV conduction［J］.Europace，2001，3(3):241-246.

［7］Francis J，Krishnan M.Dual ventricular response or 1∶2 atrioventricular conduction in dual atrioventricular nodal physiology［J］.Indian Pacing Electrophysiol J，2008，8(2):77-79.