嚴(yán) 飛，曹 澤，趙理平，尹紹猛，張興祥

(1張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇張家港215600;2張家港澳洋醫(yī)院)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年人最常見(jiàn)的骨折之一，且75歲以上的患者常合并骨質(zhì)疏松、生活質(zhì)量降低［1］。目前臨床上主要采取以動(dòng)力髖螺釘為主的多種內(nèi)固定術(shù)治療，療效可靠，但用于老年粉碎性骨折患者時(shí)容易發(fā)生固定不牢靠、髖內(nèi)翻畸形及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢等情況，且患者術(shù)后自理能力降低、無(wú)法早期負(fù)重、易并發(fā)褥瘡等并發(fā)癥［2］。2011年1月～2013年7月，我們分別采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折62例?，F(xiàn)將其臨床效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院同期收治的合并骨質(zhì)疏松的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者62例，年齡均≥75歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①骨折1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，改良Evans評(píng)分分型為Ⅲ～Ⅴ型;②入院時(shí)骨密度測(cè)定值 T≤-2.5;③臨床資料完整、便于觀察隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性骨折、內(nèi)固定術(shù)失敗及伴有骨性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等髖周病變。其中行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20例(置換組)，男8例、女12例，年齡75～87(79.3±3.4)歲，骨折部位在左側(cè)13例、右側(cè)7例，改良Evans評(píng)分分型Ⅲ型7例、Ⅳ型8例、Ⅴ型5例，受傷至手術(shù)時(shí)間(3.3±2.2)d。行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)42例(固定組)，男17例、女25例，年齡75～89(80.6±3.9)歲，骨折部位在左側(cè)25例、右側(cè)17例，改良Evans評(píng)分分型Ⅲ型15例、Ⅳ型15例、V型12例，受傷至手術(shù)時(shí)間(3.8±2.7)d。兩組年齡、性別、骨折分型及部位、受傷至手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 置換組采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù):連續(xù)硬膜外麻醉后患者取側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)后側(cè)切開(kāi)皮膚，逐層顯露轉(zhuǎn)子間嵴，酌情內(nèi)旋患者的髖關(guān)節(jié)，沿轉(zhuǎn)子嵴后緣貼骨面由近向遠(yuǎn)處切斷或剝離短外旋肌、顯露股骨頸，核實(shí)股骨距完整性，在離小轉(zhuǎn)子1.5 cm部位截?cái)喙晒穷i、取出股骨頭，保護(hù)大小轉(zhuǎn)子骨折的骨塊(骨距不完整者需要留用)，用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位滿意后修整股骨近端髓腔，復(fù)位后用鋼絲固定骨折塊，以股骨轉(zhuǎn)子間線的平面作為基準(zhǔn)面調(diào)整前傾角在15°，植入人工雙極股骨頭假體并以骨水泥固定，髖關(guān)節(jié)復(fù)位后檢查活動(dòng)度、穩(wěn)定性，放置引流管、逐層縫合。固定組采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù):連續(xù)硬膜外麻醉后患者平臥于牽引床上，C形臂透視下將患側(cè)髖內(nèi)收15°、患側(cè)肢體內(nèi)旋，將骨折復(fù)位，于股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上直行切開(kāi)皮膚，逐層切開(kāi)至大轉(zhuǎn)子內(nèi)壁，緊貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)壁用髓腔擴(kuò)大器將骨皮質(zhì)穿透并擴(kuò)大，將髓內(nèi)釘自梨狀窩置入髓腔，深度以釘尾部平行大轉(zhuǎn)子尖部為宜，C形臂透視下鎖定拉力螺釘、縫合。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 兩組術(shù)后均隨訪至少6個(gè)月。觀察指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間;術(shù)后第3、6個(gè)月進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)、髖關(guān)節(jié)功能St.MicHael評(píng)分，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。其中髖關(guān)節(jié)功能St.MicHael評(píng)分根據(jù)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、活動(dòng)度評(píng)定:劇痛，僅能室內(nèi)活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜60°為1分;嚴(yán)重疼痛，活動(dòng)范圍達(dá)一個(gè)街區(qū)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度60°～100°為2分;中等疼痛，活動(dòng)范圍達(dá)2～3個(gè)街區(qū)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度100°～130°為3分;輕度疼痛，活動(dòng)范圍達(dá)6～20個(gè)街區(qū)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度130°～160°為4分;無(wú)疼痛，活動(dòng)范圍不限，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥160°為5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況及術(shù)后臥床時(shí)間比較 置換組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均顯著短于固定組，手術(shù)切口長(zhǎng)度大于固定組，P均＜0.05(t值分別為4.286、5.351、7.729);兩組術(shù)中出血量無(wú)顯著差異(P ＞0.05)。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)中情況及術(shù)后臥床時(shí)間比較(±s)

表1 兩組術(shù)中情況及術(shù)后臥床時(shí)間比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)后臥床時(shí)間(d)置換組75.3 ±6.7 207.4 ±78.6 12.7 ±2.5 17.4 ±5.4固定組84.4 ±8.4 184.3 ±57.3 8.4 ±1.8 28.3 ±8.2

2.2 兩組術(shù)后 VAS評(píng)分、St.MicHael髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組術(shù)后第6個(gè)月 VAS評(píng)分、St.MicHael髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)后第3個(gè)月顯著好轉(zhuǎn)(P均＜0.05);術(shù)后第3、6個(gè)月置換組 VAS評(píng)分、St.MicHael髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著低于固定組，P均 ＜0.05(t值 VAS 評(píng)分為 5.046、6.323，St.MicHael髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為5.325、7.410)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、St.MicHael髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、St.MicHael髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，±s)

組別VAS個(gè)月置換組評(píng)分術(shù)后第3個(gè)月 術(shù)后第6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)后第3個(gè)月 術(shù)后第6 St.MicHael 1.3 ±0.4 0.2 ±0.1 15.4 ±2.2 23.7 ±2.8固定組2.1 ±0.6 0.5 ±0.2 12.6 ±1.8 18.6 ±2.4

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 住院期間固定組發(fā)生肺部感染3例、心衰2例，置換組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例、肺部感染1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P ＞0.05)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在高齡人群中發(fā)病率較高，由于此類(lèi)患者一般身體狀況較差，且常合并多種內(nèi)科疾病，治療效果欠佳［3，4］。內(nèi)固定術(shù)為傳統(tǒng)治療方法，盡可能減輕創(chuàng)傷、有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的負(fù)重能力、盡早使患者下床活動(dòng)及有效減少并發(fā)癥為手術(shù)的基本要求。研究［5，6］發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松(疏松的骨質(zhì)對(duì)于內(nèi)固定器的把持力與支撐力度較弱)與骨折不穩(wěn)定性是造成高齡患者內(nèi)固定術(shù)失敗的最主要因素，且患者常因無(wú)法早期下地負(fù)重活動(dòng)而易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，甚至危及生命安全。筆者認(rèn)為，對(duì)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，應(yīng)積極與患者和家屬溝通，使其了解不同治療方案的優(yōu)缺點(diǎn);同時(shí)應(yīng)積極治療合并的內(nèi)科疾病如高血壓病、冠心病、糖尿病等，以確?；颊咝g(shù)后盡早下床活動(dòng)、恢復(fù)正常生活。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已開(kāi)展30多年，但對(duì)其應(yīng)用臨床仍存在一定爭(zhēng)議。本研究顯示，置換組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均顯著短于固定組，手術(shù)切口長(zhǎng)度顯著大于固定組;兩組術(shù)中出血量無(wú)顯著差異。說(shuō)明髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，有利于患者術(shù)后早期下地活動(dòng)。術(shù)后進(jìn)行的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后第6個(gè)月VAS評(píng)分、St.MicHael髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)后第3個(gè)月顯著好轉(zhuǎn);術(shù)后第3、6個(gè)月置換組VAS評(píng)分、St.MicHael髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著低于固定組;兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能減輕患者疼痛，有助于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率?？赡茉?yàn)轶y關(guān)節(jié)置換術(shù)主要有以下優(yōu)勢(shì):①髖前的外側(cè)入路雖然創(chuàng)傷相對(duì)較大，但暴露更為充分，有利于手術(shù)操作，而內(nèi)固定術(shù)采取的髖后外側(cè)入路小手術(shù)切口不利于醫(yī)師掌握患者骨折情況［7］。②用鋼絲縫合粉碎性骨折的碎片可保存骨折斷端的供血，同時(shí)聯(lián)合大塊植骨則可有效恢復(fù)解剖力學(xué)關(guān)系(解決股骨頸基底部位不穩(wěn)定的問(wèn)題)、最大限度的保留髖關(guān)節(jié)動(dòng)力［8～10］。③骨水泥可促進(jìn)假體、骨折塊和鋼絲等緊密結(jié)合，使股骨上段的堅(jiān)固性更高，有利于患者早期下床活動(dòng)及防止髖關(guān)節(jié)脫位。④術(shù)中采用的鋼絲綁定技術(shù)較為成熟、手術(shù)難度相對(duì)較小，有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少輸血，提高手術(shù)安全性［11，12］。

綜上所述，與髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)比較，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折能明顯縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，且安全性高。

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