黃 濤，劉 浩

腎動(dòng)靜脈畸形 （renal arteriovenous malformation，rAVM）或瘺（renal arteriovenous fistula，rAVF）是一種發(fā)生在腎臟少見(jiàn)的血管性病變，可以是先天性也可以是后天獲得性，后者可繼發(fā)于創(chuàng)傷。具體分為：①先天性動(dòng)靜脈畸形：常由于胚胎期正常血管停止發(fā)育所致，常有多血管相通，且易累及其他相鄰器官，或伴發(fā)全身多部位血管畸形；②后天性動(dòng)靜脈畸形：主要與創(chuàng)傷（包括手術(shù)等）、感染、腫瘤有關(guān)，常為單根動(dòng)靜脈相通，并不累及周圍組織，其病理改變主要為損傷的動(dòng)脈分支與靜脈之間存在的動(dòng)靜脈瘺［1］。由于其病變隱匿，一般影像學(xué)檢查難于發(fā)現(xiàn)或確診。隨著多層螺旋CT（computed tomographic，CT） 的飛速發(fā)展 ，CTA （computed tomographic angiography，CTA）在此方面越來(lái)越體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年03月—2012年12月經(jīng)血管造影及手術(shù)證實(shí)為rAVM或rAVF共4例。男1例，女3例；年齡20～53歲，平均42歲。1例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后3 d發(fā)病，1例繼發(fā)于刀刺傷，余2例無(wú)明確外傷史或手術(shù)史；均伴有不同程度血尿。檢查前詢問(wèn)證實(shí)均無(wú)明確碘劑及相關(guān)過(guò)敏史，檢查前經(jīng)患者知情、同意、簽字。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查設(shè)備及掃描參數(shù) 使用GE Light Speed 16排螺旋CT及A.W4.3工作站，單筒高壓注射器。平掃及增強(qiáng)掃描參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流 300 mA，旋轉(zhuǎn)速度 0.8 s/r，螺距為 1.375∶1，準(zhǔn)直寬度為 16×1.25 mm，掃描層厚 5 mm，重建間隔5 mm，F(xiàn)OV為25 cm?；颊哐雠P，雙手放頭端，掃描范圍自左側(cè)膈頂至雙側(cè)髂嵴。

1.2.2 使用造影劑及延遲時(shí)間 使用碘海醇（35 mgI/100 ml）70～90 ml，注射速率5 ml/s經(jīng)肘靜脈注入，采用智能跟蹤技術(shù)，將ROI置于隆突下層面，延遲10 s進(jìn)行檢測(cè)掃描，間隔2 s，CT值達(dá)150時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描，繼續(xù)延遲40 s后掃描靜脈期，240 s后掃描排泄期。

1.2.3 圖像處理及分析 使用GE A.W4.3工作站處理所獲原始薄層圖像，選用多平面重組（multiple planar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）方式顯示；在二維圖像上選取合適層面進(jìn)行興趣區(qū)的數(shù)據(jù)測(cè)量。

2 結(jié) 果

4例患者中，1例患側(cè)腎內(nèi)伴有結(jié)石，通過(guò)平掃圖像對(duì)應(yīng)增強(qiáng)后圖像與血管影較明確區(qū)分。雙腎動(dòng)、靜脈主干及腎內(nèi)不同程度迂曲的異常血管影經(jīng)VR、MPR及CPR均較清晰顯示，其中2例病變位于右腎，余2例病變位于左腎，見(jiàn)圖1～4。

圖1 VR及最大投影強(qiáng)度顯示左腎動(dòng)脈增粗，遠(yuǎn)端見(jiàn)迂曲、增粗的血管團(tuán)

圖2 圖1患者M(jìn)PR像

圖3 CPR清晰顯示腎內(nèi)動(dòng)靜脈直接相通

圖4 CPR顯示動(dòng)脈期左腎內(nèi)異常血管團(tuán)，伴有結(jié)石，同側(cè)腎靜脈提早顯影

3 討 論

rAVM或rAVF臨床相當(dāng)少見(jiàn)，是一種腎動(dòng)靜脈之間的異常通路，其中繼發(fā)性相對(duì)多見(jiàn)。rAVM多為先天性的，rAVF多為繼發(fā)性的。先天性rAVM是一種血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的動(dòng)靜脈間交通，兒童時(shí)期畸形血管細(xì)小無(wú)明顯癥狀，由于創(chuàng)傷、生長(zhǎng)發(fā)育及激素水平的變化逐漸造成血流動(dòng)力學(xué)改變，而畸形血管破潰則可導(dǎo)致血液注入腎盂引起血尿，因此先天性rAVM多在中青年時(shí)期發(fā)病；rAVF常繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)、經(jīng)皮腎活檢、血管炎及腎細(xì)胞癌等［2］。Crotty等認(rèn)為先天性的腎動(dòng)靜脈畸形以血尿表現(xiàn)最為多見(jiàn)，這是由于異常的血管結(jié)構(gòu)多數(shù)位于腎臟集合系統(tǒng)移行上皮的黏膜固有層的下方，如果異常血管破裂則易導(dǎo)致肉眼血尿，而獲得性腎動(dòng)靜脈瘺除表現(xiàn)為血尿外，往往并存血流動(dòng)力學(xué)改變，例如休克、高血壓，心腔擴(kuò)大或者充血性心衰等［3］。普通平片、MR、US等常用影像檢查對(duì)其診斷分別因其密度或空間分辨率低、干擾因素多、直觀性差等而受到限制；DSA雖診斷可靠，但因具有損傷性且費(fèi)用高的原因而使部分患者難以接受。

CTA圖像分辨率高，無(wú)創(chuàng)傷，加之操作簡(jiǎn)單，安全經(jīng)濟(jì)，使其成為無(wú)創(chuàng)性血管造影的主要方法［4］。本文4例均使用后處理軟件MPR、CPR、VR進(jìn)行處理并測(cè)量具體數(shù)據(jù)，可從任意角度觀察，直觀而清晰顯示異常血管的走形、形態(tài)及與臨近組織的解剖關(guān)系，通過(guò)各組織不同的血供特點(diǎn)，經(jīng)不同程度的密度差，可以較明確地區(qū)分腎動(dòng)、靜脈、腎實(shí)質(zhì)及結(jié)石等；經(jīng)造影劑充盈的血管腔邊界清楚、銳利，分辨率高，可準(zhǔn)確的測(cè)量管徑、長(zhǎng)度、CT值等。

綜上所述，筆者認(rèn)為，多層螺旋CT血管成像可作為腎動(dòng)靜脈畸形（瘺）的重要檢查方法。

［1］陳 巖，朱丹紅.腎動(dòng)靜脈畸形的影像學(xué)診斷及介入治療初探［J］. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（30）：58.

［2］崔小魯.11例腎動(dòng)靜脈畸形(瘺)的診斷及治療［J］.山東醫(yī)藥，2011，51（18）：57.

［3］孟小茜.經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療腎動(dòng)靜脈畸形或瘺［J］.中國(guó)介入放射學(xué)專題，2009，3（2）：18.

［4］黃德運(yùn).多層螺旋CT在心血管疾病中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2012，33（1）：21.