高孟亮，孫海燕，王謙軍，孫家樹，王英勝，郝齊全，楚 超

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種常見的低位背痛疾病，因髓核突出纖維環(huán)所致低位背痛伴或不伴有下肢放射痛；社會心理因素在慢性低位背痛形成過程中的重要性以及慢性低位背痛在社會心理障礙形成過程中產(chǎn)生的作用，已經(jīng)被確認(rèn)多年［1］。根據(jù)相關(guān)文獻報道：臨床訪談 （臨床醫(yī)師與患者溝通病情）；患者自身的心理因素如焦慮、抑郁等；患者家人對患者的影響及患者自身所處環(huán)境等社會心理因素都會對患者低位背痛產(chǎn)生影響；目前，已有學(xué)者對眾多低位背痛患者本身的社會心理因素做過初步研究，但醫(yī)師與患者病情解釋對患者期望值及臨床療效的影響還沒有系統(tǒng)研究。本文主要對解放軍89醫(yī)院脊柱外科2個月內(nèi)收治的30例診斷明確的腰椎間盤突出癥患者進行系統(tǒng)的社會心理因素調(diào)查研究，并進行臨床訪談，并統(tǒng)計分析前后對比各項評分，得出了影響腰椎間盤突出癥患者臨床療效的社會心理因素的一些初步結(jié)論。

1 資料和方法

1.1 病例資料 取解放軍89醫(yī)院收住院的診斷明確因腰椎間盤突出需手術(shù)治療的30例患者。男18例，年齡 21～53歲 （20～29 歲 4 例，30～39 歲 6 例，40～49 歲 5例，50～59 歲 3例），平均 37.8 歲；女 12 例，年齡 18～57 歲（18 歲 2 例，30～39歲 2 例，40～49歲 7歲，50～59歲 1例），平均 39.5歲。 文化程度：?？?例，高中6例，初中15例，小學(xué)4例。享有保險患者14例。對工作滿意24例，較滿意6例，不滿意0例。對治療期望值痊愈29例，好轉(zhuǎn)1例，維持現(xiàn)狀0例。

1.2 方法 本文主要通過閱讀相關(guān)文獻，探討臨床醫(yī)師的臨床訪談對腰椎間盤突出癥患者臨床療效的影響；并對目前未進行的社會心理因素再次進行統(tǒng)計分析。

1.2.1 體格檢查 患者入院后，由主管醫(yī)師進行常規(guī)脊柱外科體格檢查，主要包括脊柱及四肢有無畸形，腰椎運動范圍包括（前屈、后伸、側(cè)屈等）；椎旁有無壓痛、放射痛；四肢諸肌肌力；四肢感覺；四肢肌張力；四肢淺反射、深反射；直腿抬高試驗及加強試驗；通過體格檢查初步確定神經(jīng)受累責(zé)任節(jié)段。

1.2.2 實驗室及影像學(xué)檢查 主要包括：血常規(guī)、凝血四項、輸血前檢查、肝功、腎功、血液生化、ESR、CRP、尿液常規(guī)、大便常規(guī)；腰椎正側(cè)位X線片；腰椎過伸過屈位X線片；腰椎MRI。通過實驗室及影像學(xué)檢查進一步確定責(zé)任節(jié)段及排除其他陽性體征。

本文所選患者主管醫(yī)師均為住院醫(yī)師，入院后第1天通過對患者的住院時間、住院費用、治療用藥、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險、開具運動處方等病情交流，對談話前后的VAS評分、SDS評分、SAS評分、本次住院的期望值進行比較，探討住院醫(yī)師跟患者的交流對患者病情的影響；另外通過統(tǒng)計患者病程，探討病程長短與患者疼痛程度、抑郁程度、焦慮程度相關(guān)性。

本文所采用的VAS評分、SDS評分量表、SAS評分量表均為目前臨床應(yīng)用普遍的評分量表，但目前醫(yī)師與患者病情解釋交流項目及患者期望值還沒有統(tǒng)一量表，筆者同研究小組自行制定了臨床主管醫(yī)師與患者交流項目及患者對本身工作滿意度及對治療期望值評分量表。住院醫(yī)師與患者病情溝通項目包括：①住院時間：7～10 d；②住院費用：10000元左右；③治療用藥：抗生素、激素、胃粘膜保護劑、活血化瘀藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物；④手術(shù)適應(yīng)證：非手術(shù)治療半年以上無效或反復(fù)復(fù)發(fā)；嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；腰椎間盤突出癥診斷明確；患者可接受手術(shù)治療；⑤手術(shù)方式：單純開窗減壓髓核摘除術(shù)；腰椎后路開窗減壓髓核摘除Cage置入內(nèi)固定術(shù)；⑥手術(shù)主要風(fēng)險：感染；大出血可能引起休克；神經(jīng)損傷；術(shù)后復(fù)發(fā)；根據(jù)患者病程長短，術(shù)后病情改善情況；⑦開具運動處方：主要包括運動強度、運動種類、運動持續(xù)時間、運動頻度。對治療期望值：①痊愈：身體癥狀與未患病之前一樣，對學(xué)習(xí)生活工作無任何影響，得2分；②好轉(zhuǎn)：身體癥狀較現(xiàn)在好轉(zhuǎn)，出院后能勝任現(xiàn)在學(xué)習(xí)生活工作，得1分；③維持現(xiàn)狀：身體癥狀維持現(xiàn)狀，不再惡化進展，為0分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 30例LDH患者全部進入統(tǒng)計學(xué)分析，中間無一例脫落。采用SPSS 11.7統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)師與患者進行病情溝通前后患者各項評分 本組30例腰椎間盤突出癥患者中抑郁自評量表得分≥50分9例，焦慮自評量表得分≥50分8例，期望值溝通前痊愈28例，期望好轉(zhuǎn)2例，保持現(xiàn)狀0例，溝通后期望痊愈8例，好轉(zhuǎn)15例，保持現(xiàn)狀7例。通過臨床醫(yī)師與患者溝通，對患者解釋病情，可以降低患者期望值，進而提高治療效果，可以改善患者的焦慮、抑郁情緒。見表1。

2.2 患者是否享有保險與疼痛程度相關(guān)性 本組患者中享有保險14例，未享有保險16例?；颊咛弁此绞芑颊呤欠裣碛斜ｋU這一社會因素影響，患者是否享有保險可影響患者焦慮、抑郁水平。見表2。

表1 醫(yī)師與患者進行病情溝通前后患者各項評分（±s）

表1 醫(yī)師與患者進行病情溝通前后患者各項評分（±s）

注：與溝通前比較，＊P＜0.05，＃P＞0.05

評分 溝通前 溝通后VAS 評分 6.80±1.95 5.27±2.34＊SAS 評分 41.19±10.17 33.19±9.12＊SDS 評分 44.90±11.26 41.90±10.28＊低位背痛 JOA 評分 14.17±1.88 13.26±1.95＃期望值 1.93±0.25 1.03±0.72＊

表2 是否享有保險患者各項評分（±s）

表2 是否享有保險患者各項評分（±s）

注：與享有保險患者比較，＊P＜0.05

享有保險患者 未享有保險患者VAS 評分 6.07±1.54 7.44±2.10＊SAS 評分 40.20±9.86 43.65±11.25＊SDS 評分 42.75±12.31 45.81±12.39＊低位背痛 JOA 評分 13.17±1.46 15.34±2.01＊

2.3 患者對工作滿意度VAS評分及JOA評分 根據(jù)患者對工作的滿意度，筆者將本文中患者分為滿意、較滿意、不滿意3組，其中對工作滿意24例，較滿意6例，不滿意0例。表3可見，患者對工作的滿意度這一社會因素可以影響患者疼痛水平，對工作較滿意患者疼痛水平高于對工作滿意的患者。

表3 患者對工作滿意度VAS評分及JOA評分（±s）

表3 患者對工作滿意度VAS評分及JOA評分（±s）

滿意 較滿意 P VAS 評分 6.58±2.04 7.67±1.37 ＜0.05低位背痛 JOA 評分 13.32±1.61 16.17±1.74 ＜0.05

2.4 患者病程以月為單位，將患者VAS評分與患者病程時間進行直線相關(guān)分析，無法計算R值及P值，表明患者病程與患者疼痛程度無明顯相關(guān)性。

3 討 論

根據(jù)國際疼痛研究學(xué)會分類學(xué)委員會定義，疼痛是一個不愉快的感覺和情感經(jīng)歷，并有實際上或可能的組織損害。疼痛是一種受多因素影響的主觀現(xiàn)象，特別是心理因素，包括學(xué)習(xí)機制、認(rèn)知因素和情緒反應(yīng)等，有時在無組織損害的情況下亦可發(fā)生。所以眾多社會心理因素（如是否享有保險、對治療的期望值、焦慮、抑郁等）可以影響患者疼痛程度，進而影響患者臨床療效。目前，疼痛產(chǎn)生機制存在很大爭議，存在種種不同學(xué)說，但Melzack等［2］于1965年提出的“閘門控制學(xué)說（gate control theory）”能較好的解釋疼痛的臨床表現(xiàn)和治療作用，被人們廣泛接受，該學(xué)說認(rèn)為脊髓后角膠質(zhì)細胞具有“閘門”的特殊作用，任何促進中樞性輸入的過程（如興奮、幸福感）將關(guān)閉“閘門”，任何負性因素（如抑郁、焦慮等）將開啟“閘門”。最近通過新的功能性成像技術(shù)如MRI、PET和神經(jīng)電源成像技術(shù) （neuroelectric source imaging）等已可以從分子水平觀察大腦通過下行抑制包括內(nèi)源性阿片肽、兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)對痛覺傳入信號進行調(diào)節(jié)［3］；面對眾多社會心理因素，社會心理因素主要通過操作式學(xué)習(xí)機制、應(yīng)答式學(xué)習(xí)機制、社會學(xué)習(xí)機制來影響患者疼痛程度，因此患者可以通過分散注意力、增加良性行為等正性因素來消除疼痛行為，進而提高自身疼痛閾值。

腰椎間盤突出癥 （LDH）是一種常見的慢性低位背痛（CLBP）疾病，社會心理因素作為低位背痛的病因之一，也得到了廣泛認(rèn)可，并且作為腰椎間盤突出癥患者治療療效不好的原因之一［4］。慢性LBP患者的個性特征常包括抑郁－疑痛－癔癥，即神經(jīng)三聯(lián)征［5］，還有焦慮、抑郁、強迫行為、軀體癥狀化、災(zāi)難感等其他精神衰弱特征，Michael等通過研究發(fā)現(xiàn)：大部分（64%）患者通過評估后都有心理壓力問題，對脊柱外科醫(yī)師評估患者是否有心理壓力的量表來講，量表的敏感度很低［6］，因此筆者自行設(shè)計了表格。本文結(jié)果表明經(jīng)過臨床醫(yī)師與患者溝通病情后，使患者對本身所患疾病有了初步認(rèn)識并對治療過程有了初步了解，降低了神經(jīng)三聯(lián)征對患者的影響，進而降低患者的焦慮、抑郁水平，降低了患者疼痛程度。任何手術(shù)或非手術(shù)的治療目標(biāo)首先是提高患者滿意度，治療成功的關(guān)鍵，在很大程度上與患者對結(jié)果的期望值有關(guān)，許多因素也能影響患者滿意度，其中包括患者期望值，同時在整形外科等許多學(xué)科中，已被證明了患者對治療的期望值可以影響患者對治療的滿意度，而醫(yī)師對患者病情的解釋以及醫(yī)師在對患者診療過程中該告訴患者怎樣的信息，直接可以對患者期望值產(chǎn)生影響，進而影響患者對治療的滿意度，筆者就是通過與患者進行病情密切交流，建立醫(yī)患間的信任關(guān)系，進而降低患者期望值，提高患者療效。王大興等［7］通過統(tǒng)計分析也證明了患者的疼痛程度與文化程度呈負相關(guān)，患者的疼痛程度評分與抑郁評分（r＝0.815，P＜0.01）及焦慮評分（r＝0.694，P＜0.01）均呈顯著正相關(guān)，與性別、年齡、職業(yè)等社會因素?zé)o明顯相關(guān)性，與Latza等的結(jié)論相同，其研究顯示教育水平是預(yù)測嚴(yán)重下腰痛的一個穩(wěn)定指標(biāo)，這說明文化程度是退變性CLBP患者一項重要的社會因素，受教育程度越高的患者疼痛的程度越輕，筆者也發(fā)現(xiàn)，患者文化程度越高，醫(yī)護也更容易與患者解釋病情，進而更容易降低患者期望值，提高療效。災(zāi)難感是指患者面對病痛時產(chǎn)生的悲觀。Marianna等通過研究發(fā)現(xiàn)，災(zāi)變恐懼被認(rèn)為是術(shù)后疼痛強度的唯一預(yù)示者［8］，同時他們注意通過應(yīng)答轉(zhuǎn)換現(xiàn)象可以導(dǎo)致患者內(nèi)在特征發(fā)生變化，筆者就是通過與患者溝通，使患者內(nèi)在特征發(fā)生變化，改變患者自身判斷標(biāo)準(zhǔn)來降低患者期望值，進而提高患者治療滿意度。

患者病情的疼痛程度受患者本身認(rèn)知因素的影響，包括患者對自身病情的態(tài)度、認(rèn)識、應(yīng)對策略以及醫(yī)療系統(tǒng)提供的措施都會影響患者對自身的病情的認(rèn)知。患者如有負面想法就會有采取消極應(yīng)對方式，會產(chǎn)生無助和絕望的情感。在脊柱手術(shù)中，心理影響作為重要的決定因素也越來越多被接受，不同的文化背景下，社會心理因素的影響甚至?xí)^生理因素。通過閱讀相關(guān)文獻［9］：術(shù)前的社會心理因素預(yù)測變量可以分為幾類：①疼痛；②精神分析治療；③功能活動；④其他；疼痛預(yù)示變量包括疼痛強度（最小、最壞、中等），疼痛描述術(shù)語和疼痛位置；精神分析預(yù)示變量包括疼痛恐懼、疼痛效應(yīng)、沮喪、焦慮、疑病癥和軀體化；功能活動預(yù)示變量包括活動干擾、活動水平、活動強度措施和殘疾、運動水平。臨床上也越來越需要多科聯(lián)合診療疾病，包括心理醫(yī)師、精神醫(yī)師和臨床社會工作者等，目前的臨床心理治療包括：個體心理治療、動態(tài)心理治療、支持心理治療、操作式心理治療、認(rèn)知行為治療等。

不同國家地區(qū)具有不同社會環(huán)境，不同患者也具有不同成長環(huán)境，并具有不同心理特征。因此臨床醫(yī)師在臨床疾病治療過程中，要相信生理的、心理的、社會的以及行為因素在痛覺形成過程中的作用，尤其是慢性痛患者的心理因素作用，并通過臨床醫(yī)師正確的臨床訪談幫助患者正確認(rèn)識自己的病情，使患者制定合理的應(yīng)對策略，使患者不斷改變自身的認(rèn)識和行為，幫助患者實現(xiàn)功能重建，努力消除社會心理因素對患者臨床療效的影響，實現(xiàn)患者個體化治療。

［1］黨耕町.脊柱外科疾病失?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.2－3.

［2］ Melzack R，Wall PD.Pain mechanisms：A new theory［J］.Science，1965，150 （699）：971－979.

［3］王 韻編譯.從分子到疾病－疼痛研究的新方向［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，1999，5（1）：61－64.

［4］翁柱慶.腰椎間盤突出癥術(shù)后療效不佳的原因分析［J］.Guangxi Medical Journal（廣西醫(yī)學(xué)雜志），2003，25（8）：1445－1449.

［5］林建強.社會心理因素與下腰痛［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2000，9（3）：231－233.

［6］ Darin Davidson，Marcel F，Dvorak A，et al.The impact of patient expectations on outcome following treatment for spinal trauma（part 1）： What are spine surgeons telling their patients？ ［J］.Spine，2010，35（19）：1807－1811.

［7］王大興，解京明，鄧 虹，等.退變性慢性下腰痛與社會心理因素的相關(guān)性研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（2）：442－445.

［8］ Carolyn E，Schwartz Joel A，F(xiàn)inkelstein A，et al.Understanding inconsistencies in patient－reported outcomes after spine treatment：response shift phenomena［J］.The Spine Journal，2009，9（10）：1039－1045.

［9］ James Celestin，Robert R Edwards，Robert N Jamison.Pretreatment psychosocial variables as predictors of outcomes following lumbar surgery and spinal cord stimulation：A systematic review and literature synthesis［J］.Pain Medicine，2009，10（4）：639－653.