吳皆男，鳳旭東，鐘成躍

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡技術(shù)被越來越多地用于胸科患者的手術(shù)操作。阿片受體激動劑廣泛用于術(shù)后疼痛治療，但大劑量應用常出現(xiàn)呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應［1］。氟比洛芬酯是一種新型非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，其以脂質(zhì)微球為載體使藥物更多地聚集在創(chuàng)傷部位發(fā)揮作用，用量小，不良反應輕、鎮(zhèn)痛效果好［2］。本文比較氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼與舒芬太尼用于電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果與不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年07月—2012年07月筆者所在醫(yī)院擇期行胸腔鏡肺葉切除患者60例。男35例，女25例；年齡22～67歲。ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。60例患者隨機分為A、B兩組各30例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、病種等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前 30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。入室后監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓及SpO2。麻醉誘導依次靜脈注射咪達唑侖 0.05 mg/kg ，舒芬太尼 0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順阿曲庫銨 0.2 mg/kg，4 min 后經(jīng)口明視插入雙腔氣管導管，聽診確定導管位置。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚 2.5～3.0 μg/ml＋瑞芬太尼 4 ng/ml，根據(jù)需要間斷追加順阿曲庫銨。術(shù)畢肌肉松弛恢復、意識清醒后拔除氣管導管。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 A組給予舒芬太尼 3 μg/kg＋生理鹽水稀釋至100 ml；B組給予氟比洛芬酯200 mg＋舒芬太尼1.5 μg/kg＋生理鹽水稀釋至 100 ml。 靜脈自控鎮(zhèn)痛參數(shù)設定：負荷量1 ml，靜脈自控鎮(zhèn)痛輸注速度4 ml/h，自控按壓1次量1 ml，鎖定時間15 min。

1.3 監(jiān)測記錄指標 觀察記錄并比較兩組術(shù)后 2、6、12、24、48 h的VAS評分、White鎮(zhèn)靜評分、MAP、心率、呼吸和SpO2。并比較兩組惡心、嘔吐、頭暈等不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，組內(nèi)比較采用雙因素方差進行分析，組間比較采用單因素方差進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后 VAS、White鎮(zhèn)靜評分情況 兩組術(shù)后 2、6、12、24、48 h VAS評分、White鎮(zhèn)靜評分B組鎮(zhèn)痛滿意度高于A 組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分及White鎮(zhèn)靜評分（±s）

表1 兩組術(shù)后VAS評分及White鎮(zhèn)靜評分（±s）

時間 VSA評分 White評分A組 B組 A組 B組2 h 3.13±0.69 2.11±0.96 3.02±0.53 1.22±0.55 6 h 3.06±0.72 2.03±0.92 2.73±0.49 1.20±0.52 12 h 2.55±0.76 1.68±0.72 2.66±0.45 1.18±0.50 24 h 2.33±0.87 1.13±0.67 2.11±0.47 1.11±0.44 48 h 1.68±0.79 1.08±0.63 1.89±0.37 1.04±0.38

2.2 兩組術(shù)后 MAP、 心率、SpO2變化情況 兩組術(shù)后 2、6、12、24、48 h MAP、 心率、SpO2比較均無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。B組術(shù)后6、12 h呼吸頻率與A組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況 兩組均無因鎮(zhèn)痛效果不佳或過度鎮(zhèn)靜中斷鎮(zhèn)痛治療者，均未出現(xiàn)明顯呼吸抑制，A組術(shù)后出現(xiàn)惡心 6例 （20.0%）， 嘔吐 5例 （16.7%）， 頭暈 7例（23.3%）；B 組出現(xiàn)惡心 2 例（6.7%），嘔吐 2 例（6.7%），頭暈1例 （3.3%）。 兩組不良反應發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異 （P＜0.05）。

3 討 論

電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）具有創(chuàng)傷小、恢復快，對肺組織無擠壓、牽拉損傷，肺功能損害小等優(yōu)點，近年來被廣泛應用于胸外科手術(shù)，但肺葉切除手術(shù)，受呼吸運動影響，術(shù)后疼痛劇烈且持續(xù)時間較長，影響患者咳嗽、咳痰，易引起肺不張、感染等并發(fā)癥。術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低并發(fā)癥發(fā)生率。臨床常用的嗎啡、芬太尼等阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用滿意，但頭暈、惡心、嘔吐及排尿困難等不良反應發(fā)生率高，易于發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸循環(huán)抑制等。手術(shù)創(chuàng)傷可使受損組織釋放疼痛介質(zhì)和前列腺素，非甾體消炎藥可減少局部、脊髓和中樞的敏感性，減少痛覺沖動，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。氟比洛芬酯為一種新的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，脂質(zhì)微球為其載體，可使藥物更多聚集在創(chuàng)傷部位發(fā)揮作用，用量小、不良反應少，鎮(zhèn)痛效果好［3］。靜脈給藥后，氟比洛芬酯脂微球釋放氟比洛芬酯，氟比洛芬酯被迅速水解成其活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬，到達炎癥部位后，被前列腺素合成細胞如巨噬細胞和中性粒細胞攝取，抑制前列腺素的生物合成，從而達到鎮(zhèn)痛作用。但其作為NSAIDs，具有“天花板效應”，單獨使用并不能充分緩解術(shù)后的急性疼痛［4］。文獻報道，氟比洛芬酯200 mg聯(lián)合芬太尼加入鎮(zhèn)痛泵中用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛，其效果與單純芬太尼相似，但不良反應明顯降低，對凝血與血小板功能無明顯影響［5］。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其鎮(zhèn)痛作用效應是芬太尼的5～10倍，在阿片類制劑中鎮(zhèn)痛效果最強，作用時間長［6］，但隨劑量和濃度的增大，對呼吸、心率、血壓均有輕度抑制作用，時間過長易造成機體一定的成癮性。舒芬太尼復合氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛其作用可相互協(xié)同，取長補短。本文結(jié)果顯示，B組鎮(zhèn)痛滿意度 高 于 A 組；B 組術(shù)后 2、6、12、24、48 h VAS 評 分 和White鎮(zhèn)靜評分均低于A組，6、12 h呼吸頻率與A組比較差異有統(tǒng)計學意義，B組惡心、嘔吐、頭暈發(fā)生率低于A組，提示氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單用舒芬太尼，且氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少舒芬太尼劑量，降低呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應發(fā)生率。

表2 兩組術(shù)后 MAP、心率、呼吸、SpO2（±s）

表2 兩組術(shù)后 MAP、心率、呼吸、SpO2（±s）

注：與 A 組比較，＊P＜0.05

時間 MAP（mmHg） HR（次 /min） R（次 /min） SpO2（%）A組 B組 A組 B組 A組 B組 A組 B組2 h 89.5±12.8 84.4±9.8 70.5±10.8 75.6±10.8 14.5.±1.5 16.6±1.3 96.8±0.8 97.8±0.9 6 h 88.3±11.4 83.5±8.2 75.3±10.3 78.2±9.7 16.3±1.6 20.2±1.3＊ 98.1±1.1 98.4±1.2 12 h 87.7±10.9 83.4±9.8 78.8±12.8 78.4±11.1 17.3±2.1 20.6±2.3＊ 98.4±1.1 98.8±1.0 24 h 86.4±10.2 83.7±8.8 80.4±12.2 76.8±11.8 18.6±2.3 20.2±1.9 98.7±1.1 98.8±1.2 48 h 88.6±11.1 86.6±9.5 79.9±11.5 80.6±10.7 19.3±2.4 20.3±2.1 98.7±1.0 98.8±1.2

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［3］謝 濤，肖金苗.氟比洛芬酯用于術(shù)后病人靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2008，14（5）：268－270.

［4］ Roth SH.What is the role of NSAIDs in preemptive analgesia？［J］.Drugs，2004，64（6）：629－630.

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