蔣琪霞

(中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京 210002)

壓瘡常與各種危重癥和慢性病伴發(fā)，2007年美國(guó)壓瘡專(zhuān)家組(NPUAP)更新定義和分期后［1］，壓瘡被作為一種慢性疾病進(jìn)行研究，2010年國(guó)際疾病分類(lèi)更新的第10版中(國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10-CM)壓瘡被正式列入慢性疾病系列［2］。壓瘡的特征是累及組織廣泛，從皮膚到皮下及深部組織，有裂隙分隔成數(shù)個(gè)部分，不易充分引流，繼發(fā)感染時(shí)可產(chǎn)生難聞的異味并穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚和硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)，形成口小底大似燒瓶狀特征［3］。由于此特征導(dǎo)致了壓瘡遷延難愈的特性，不但延長(zhǎng)患者住院時(shí)間和增加病死率，還增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，美國(guó)每年近250萬(wàn)患者需要治療壓瘡，6萬(wàn)患者由于壓瘡相關(guān)并發(fā)癥而死亡，每年用于壓瘡的費(fèi)用約110億美元［4］。荷蘭每年治療壓瘡的成本也達(dá)28億美元，占總衛(wèi)生保健預(yù)算的1．3%［5］;英國(guó)每年總?cè)丝谥杏?/150發(fā)生壓瘡，治療壓瘡的總成本約為21億英鎊，占英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)(National Health Service，NHS)總支出的4%，其中90%為護(hù)理時(shí)間［6］。因此，如何有效護(hù)理壓瘡已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)。

1 護(hù)理問(wèn)題

1．1 護(hù)士如何評(píng)估壓瘡的嚴(yán)重度和預(yù)后?

1．2 護(hù)士如何有效選擇減壓措施?

1．3 護(hù)士如何判斷影響壓瘡愈合的因素?

1．4 護(hù)士如何選擇處理壓瘡的有效方法?

1．5 護(hù)士如何評(píng)價(jià)壓瘡治療的效果?

1．6 護(hù)士如何對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育?

2 檢索證據(jù)

以中文檢索關(guān)鍵詞“壓瘡和/或褥瘡的處理”，英文檢索關(guān)鍵詞“pressure ulcers and or pressure sores and management or treatment”檢索該領(lǐng)域的相關(guān)臨床實(shí)踐指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證資源。主要檢索Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)循證護(hù)理指南網(wǎng)(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)、Best Practice數(shù)據(jù)庫(kù)、Nursing Consult數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。共檢索到相關(guān)的臨床實(shí)踐指南4篇［7-10］;系統(tǒng)評(píng)價(jià) 6 篇［11-16］;最佳實(shí)踐建議 2 篇［17-18］;專(zhuān)家組共同申明 5 篇［19-23］;工具應(yīng)用 2 篇［24-25］。下述有關(guān)“壓瘡護(hù)理”的措施主要來(lái)源于美國(guó)壓瘡咨詢組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和歐洲壓瘡專(zhuān)家組(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)于2009年聯(lián)合編寫(xiě)的《壓瘡治療:快速參考指南》［7］及美國(guó)傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)(wound，ostomy and incontinence nurse society，WOCN)2010年修訂版的《壓瘡預(yù)防和處理指南》［8］;Whitney等［9］發(fā)表《壓瘡治療指南》;Clark等［10］關(guān)于《壓瘡預(yù)防和治療中的坐位指南》;Keast等［17］編寫(xiě)的《壓瘡預(yù)防和治療最佳實(shí)踐建議》;澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)的《壓瘡處置(最佳實(shí)踐)》［18］;2005 年以來(lái)的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)［11-16］;傷口護(hù)理專(zhuān)家組關(guān)于壓瘡分期和處理意見(jiàn)的共同申明［19-23］以及美國(guó)NPUAP制定的壓瘡愈合量表工具的應(yīng)用研究結(jié)果［24-25］。

3 證據(jù)內(nèi)容

3．1 評(píng)估 壓瘡患者入院時(shí)或初診時(shí)除了需要使用有信效度的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具，如Braden量表動(dòng)態(tài)評(píng)估其危險(xiǎn)性和危險(xiǎn)因素、評(píng)估壓瘡發(fā)生的原因(如內(nèi)源性和外源性因素等)外，還需做好傷口局部和全身評(píng)估，為分析判斷壓瘡的嚴(yán)重程度及其傷口問(wèn)題和預(yù)后、制定恰當(dāng)計(jì)劃和評(píng)價(jià)效果提供依據(jù)。

3．1．1 評(píng)估壓瘡史和當(dāng)前壓瘡表現(xiàn) 當(dāng)前存在壓瘡或先前有壓瘡史患者對(duì)壓瘡的易患危險(xiǎn)增加，因此在入院時(shí)需要評(píng)估和定期監(jiān)測(cè)壓瘡，并且至少每周1次，評(píng)估任何皮膚或傷口惡化的體征包括以下參數(shù):壓瘡起始和持續(xù)時(shí)間(d);描述壓瘡表現(xiàn):部位、組織類(lèi)型(上皮形成，肉芽組織，超肉芽組織，腐肉/焦痂)、形狀(圓形，橢圓形，不規(guī)則)、大小(長(zhǎng)度，寬度，深度)、是否存在潛行和竇道及潛行，滲出量(無(wú)、少量、中量和大量)，滲出物類(lèi)型(特性、氣味)，感染的表現(xiàn)/出現(xiàn)，傷口邊緣(開(kāi)放，增厚或翻卷)、壓瘡分期;評(píng)估傷口周?chē)つw情況:觀察傷口邊緣4 cm以內(nèi)的顏色，有無(wú)發(fā)紅、蒼白、壓制褪色的紅斑、不褪色紅斑、紫色或淤青、發(fā)熱、腫脹、浸漬、觸痛/疼痛、硬結(jié)、波動(dòng)感，組織裸露或被侵蝕的，痊愈的壓瘡/疤痕組織的證據(jù);評(píng)估疼痛:部位、劇烈程度、持續(xù)時(shí)間，減輕/加重的因素(C級(jí)推薦)［7-8］。①詢問(wèn)壓瘡起始和持續(xù)時(shí)間(d):壓瘡起始時(shí)間從形成Ⅰ期壓瘡即皮膚變色的時(shí)間開(kāi)始計(jì)算，至入院治療時(shí)間為持續(xù)時(shí)間。②評(píng)估傷口周?chē)つw情況:觀察傷口邊緣4 cm以內(nèi)的顏色，有無(wú)發(fā)紅、蒼白、壓之褪色的紅斑或不褪色紅斑、紫色或淤青、發(fā)熱、腫脹、浸漬或糜爛、觸痛或疼痛、硬結(jié)或波動(dòng)感，痊愈的壓瘡痕跡或疤痕組織表現(xiàn)等。③評(píng)估傷口疼痛:部位、程度、持續(xù)時(shí)間和減輕或加重的因素。④描述壓瘡表現(xiàn):部位、組織類(lèi)型(上皮形成、肉芽組織生長(zhǎng)、腐肉或焦痂、壞死組織)、形狀(圓形、橢圓形、不規(guī)則)、范圍(長(zhǎng)度、寬度和深度)、是否存在潛行和竇道及其方向和深度(以鐘表方向描述)、滲出量(無(wú)、少量為＜5 mL/24 h、中量為5～10 mL/24 h和大量為 ＞10 mL/24 h)、滲出物類(lèi)型(特性、氣味)，感染的表現(xiàn)，傷口邊緣(開(kāi)放、增厚或翻卷)及壓瘡分期。

3．1．2 評(píng)估壓瘡分期 如果評(píng)估發(fā)現(xiàn)壓瘡患者，建議采用2007年美國(guó)壓瘡專(zhuān)家組更新的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期［7-8，23］。①可疑的深部組織損傷(Suspicious deep tissue injury):皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色或充血水皰，與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀滲出、潮濕、發(fā)熱或發(fā)冷。進(jìn)一步描述:在膚色較深部位，深部組織損傷可能難以檢測(cè)出。厚壁水皰覆蓋下的組織損傷可能更重，可能進(jìn)一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，這時(shí)即使輔以最適合的治療，病變也仍會(huì)迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。特別說(shuō)明:可疑深部組織損傷須在完成清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。②Ⅰ期壓瘡(StageⅠ):在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑但皮膚完整。深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變，但它的顏色可能和周?chē)钠つw不同。進(jìn)一步描述:發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周?chē)慕M織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。Ⅰ期壓瘡對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別，但顯示個(gè)體處于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)中。特別說(shuō)明:連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除后局部會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性毛細(xì)血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15 min后會(huì)褪色恢復(fù)正常，此種情況應(yīng)與Ⅰ期鑒別。③Ⅱ期壓瘡(StageⅡ):表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開(kāi)放破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍。進(jìn)一步描述:表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮但無(wú)組織脫落。此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會(huì)陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血腫脹需考慮可能有深部組織損傷。④Ⅲ期壓瘡(StageⅢ):全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見(jiàn)皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。進(jìn)一步描述:Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部、足跟和踝部沒(méi)有皮下組織，這些部位的Ⅲ期壓瘡可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。相比之下，脂肪明顯過(guò)多的區(qū)域Ⅲ期壓瘡可能非常深。但未見(jiàn)或不能觸及骨和肌腱。特別說(shuō)明，壞死組織或腐肉覆蓋會(huì)影響對(duì)分期的準(zhǔn)確判斷，需在清創(chuàng)后進(jìn)行分期。⑤Ⅳ期壓瘡(StageⅣ):全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。進(jìn)一步描述，Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部、足跟和踝部缺乏皮下組織，所以潰瘍比較表淺。Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和(或)支撐結(jié)構(gòu)，如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆?jiàn)或直接觸摸到外露的骨或肌腱。⑥難以分期的壓瘡(Unstagebal):全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂，包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色和/或痂皮(黃褐色、褐色或黑色)覆蓋。進(jìn)一步描述，只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。特別說(shuō)明，如果踝部或足跟的焦痂是穩(wěn)定的，干燥、粘附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)，可以作為身體自然的或生物學(xué)的屏障，不應(yīng)去除。

3．1．3 評(píng)估與壓瘡相關(guān)的潛在并發(fā)癥 與深度壓瘡相關(guān)的并發(fā)癥有骨變形或骨質(zhì)破壞、瘺管、膿腫、骨髓炎、菌血癥、敗血癥、蜂窩組織炎和巨細(xì)胞腫瘤(Marjolin’s潰瘍)等(C 級(jí)推薦)［7-8］。

3．1．4 評(píng)估影響愈合的因素壓瘡常伴有合并癥(腫瘤、糖尿病、心力衰竭、腎衰竭、肺炎和自身免疫疾病等)，這些合并癥能否控制良好和壓瘡治療措施能否落實(shí)到位均會(huì)影響壓瘡的愈合(C級(jí)推薦)［7-8］。營(yíng)養(yǎng)也是影響壓瘡愈合的重要因素，營(yíng)養(yǎng)良好將加速愈合，營(yíng)養(yǎng)不良將阻礙愈合［14，22］。當(dāng)照護(hù)者數(shù)量和技能缺乏或護(hù)理設(shè)備有限時(shí)將會(huì)影響壓瘡愈合。藥物如類(lèi)固醇、免疫抑制劑或抗癌藥物可能會(huì)影響愈合。如果壓瘡位于下肢，灌注不良可影響愈合(C級(jí)推薦)［7-8］。

3．1．5 評(píng)估手術(shù)干預(yù)的需要。對(duì)于保守治療無(wú)效的Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡患者，需要評(píng)估手術(shù)修復(fù)的可能性。復(fù)發(fā)的Ⅲ或Ⅳ期壓瘡或多重壓瘡患者和營(yíng)養(yǎng)不良、不能移動(dòng)、合并其他慢性疾病、依從性差者不適合手術(shù)修復(fù)。手術(shù)前必須評(píng)估患者耐受手術(shù)和參與術(shù)后康復(fù)的能力，包括精神和生理是否處于最佳狀態(tài)，影響愈合的因素是否最小化等［7］。

3．2 處理 處理壓瘡?fù)瑫r(shí)和過(guò)程中需要實(shí)施壓瘡的預(yù)防措施，如減少摩擦力和剪切力、減少和緩解壓力、有效管理失禁、糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏等。

3．2．1 選擇特殊減壓床墊降低壓瘡部位壓力 對(duì)有全層壓瘡如Ⅲ或Ⅳ期壓瘡或壓瘡涉及關(guān)節(jié)部位的患者，建議使用低氣流減壓床墊或凝膠床墊，以重新分布?jí)毫?、降低壓瘡部位的壓?(B級(jí)推薦)［8］。對(duì)Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡患者應(yīng)使用特制減壓床墊或坐墊，并密切觀察皮膚和壓瘡變化。如發(fā)生壓瘡惡化應(yīng)及時(shí)使用持續(xù)減壓系統(tǒng)或壓力替代物［15，18］。

3．2．2 糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏 針對(duì)患者的壓瘡數(shù)量和分期、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、合并癥和對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的耐受程度，決定每例患者適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)攝入量。有壓瘡的患者若體重明顯減輕，30 d內(nèi)體重減輕＞5%或180 d內(nèi)體重減輕＞10%可評(píng)估為體重明顯減輕［7-8］。需要加強(qiáng)熱量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，建議熱量補(bǔ)充 30 ～ 35 kCal·kg－1·d－1，蛋白質(zhì)補(bǔ)充 1．25 ～ 1．50 g·kg－1·d－1(C 級(jí)推薦)［7-8］。高蛋白質(zhì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)壓瘡愈合［14，22］，深度壓瘡患者(Ⅲ和Ⅳ期)使用高蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和(或)腸內(nèi)喂養(yǎng)3周后，傷口面積顯著減少［8］。老年壓瘡患者接受標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持外加400 mL口服補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)、精氨酸、鋅和維生素C的腸內(nèi)配方，12周時(shí)壓瘡的愈合計(jì)分顯著降低，提示愈合率提高［8，14］。在有急性肺損傷的危重疾病伴發(fā)壓瘡患者，給予二十碳五烯酸(EPA)、γ-亞麻酸(GLA)和維生素 A、C、E 的飲食后，能明顯降低新壓瘡發(fā)生［14］。尚沒(méi)有證據(jù)支持常規(guī)給予口服鋅補(bǔ)充可以促進(jìn)壓瘡的愈合，每日鋅的劑量超過(guò)40 mg可能影響銅水平并且可能導(dǎo)致貧血［8］。

3．2．3 傷口管理策略 實(shí)施傷口管理策略能使愈合效果最大化［7-10］。

3．2．3．1 清潔傷口及其周?chē)?。每次更換敷料時(shí)需要清潔傷口和傷口周?chē)梢詼p少傷口或傷口周?chē)⑸镉?jì)數(shù)(C級(jí)推薦)［7-10］。①清潔溶液:傷口清潔溶液可以選用可飲用水、蒸餾水、冷開(kāi)水或鹽水(B級(jí)推薦)［8］。避免在開(kāi)放的傷口上使用消毒滅菌制劑和去除大便的清潔劑。這些產(chǎn)品對(duì)傷口床有細(xì)胞毒性。同樣的，當(dāng)清潔劑中加入殺菌劑(抗菌劑)也增加了毒性［8］。當(dāng)傷口有嚴(yán)重滲出物或粘附物質(zhì)并且需要清潔時(shí)，可以使用包含表面活性劑的傷口清潔劑，以幫助去除傷口污染物(C級(jí)推薦)［8］。②清潔技術(shù):包括沖洗、擦洗、淋浴或渦流沖洗。清潔方法應(yīng)當(dāng)提供足夠的壓力以去除異物和組織碎片，但不能損傷傷口床(C級(jí)推薦)［8］。擦洗用品如棉布或海綿可以增加傷口清潔溶液的清潔效力，但用粗糙的海綿擦洗傷口比柔軟的海綿擦洗更易增加傷口組織損傷和感染危險(xiǎn)［8］。當(dāng)出現(xiàn)壞死組織脫落或組織碎片時(shí)需要高壓沖洗或脈沖式?jīng)_洗系統(tǒng)，沖洗的壓力以足夠清潔壓瘡表面但不會(huì)造成傷口床損傷為宜，一般為0．28 ～1．04 kg/cm2。19 號(hào)針頭和35 mL注射器可以產(chǎn)生0．54 kg/cm2的壓力沖洗水流。在沖洗過(guò)程中應(yīng)當(dāng)常規(guī)遵循感染控制預(yù)防措施如穿戴隔離衣、手套和護(hù)目鏡等，防止液體飛濺污染(C 級(jí)推薦)［8］。

3．2．3．2 控制傷口感染。感染在Ⅰ和Ⅱ期壓瘡并不常見(jiàn)，所以評(píng)估感染的重點(diǎn)是Ⅲ和Ⅳ期壓瘡。缺血組織對(duì)于發(fā)生感染更易感，所以灌注較差部位的壓瘡容易發(fā)生感染。①定植與感染的區(qū)別。當(dāng)壓瘡出現(xiàn)疼痛增加、愈合延遲、肉芽組織脆性增加或容易出血或傷口床組織變色、氣味改變和滲出物增加等時(shí)，需要通過(guò)傷口培養(yǎng)去確認(rèn)是否有細(xì)菌定植或感染。感染被定義為組織的細(xì)菌定量＞105 CFU/cm2和/或有乙型溶血性鏈球菌的存在［8，17］。定植為有上述癥狀體征但尚未達(dá)到感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。傷口培養(yǎng)通過(guò)組織活檢或定量拭子培養(yǎng)技術(shù)確定細(xì)菌量。組織活檢被認(rèn)為是獲取傷口培養(yǎng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)操作，近年有研究認(rèn)為，定量拭子培養(yǎng)技術(shù)能夠替代。未出現(xiàn)臨床感染癥狀時(shí)，細(xì)菌數(shù)量是判斷感染的最佳指征(C級(jí)推薦)［8］。②抗微生物治療。標(biāo)準(zhǔn)治療2～4周之后，清潔的壓瘡不愈合或持續(xù)產(chǎn)生化膿滲出物，可以考慮2周療程的抗微生物治療(C級(jí)推薦)［8］?？咕鷦┛赡鼙挥糜诰S持傷口。維持傷口被定義為傷口不能愈合但是能控制微生物數(shù)量的一種狀態(tài)［8］。理論認(rèn)為，抗菌劑應(yīng)當(dāng)短期使用，傷口清潔并且周?chē)装Y減輕后應(yīng)停用。銀和蜂蜜敷料因有廣譜抗微生物作用而被提倡用于壓瘡局部抗感染治療［7-8］。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)［12］，銀敷料能夠顯著減少傷口氣味、減少傷口滲出物和促進(jìn)傷口愈合，并且與其他傷口敷料相比使用時(shí)間更長(zhǎng)。蜂蜜敷料對(duì)壓瘡的治療效果研究正在逐漸增加，仍然需要隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)其效果［7-8］。當(dāng)發(fā)生與壓瘡有關(guān)的菌血癥、膿毒血癥或漸進(jìn)性蜂窩組織炎或骨髓炎時(shí)，建議局部抗微生物敷料(銀或蜂蜜)與全身抗生素聯(lián)合使用(C 級(jí)推薦)［8，12］。

3．2．3．3 清除壓瘡壞死組織(清創(chuàng))。清創(chuàng)有助于控制細(xì)菌生長(zhǎng)和傷口感染，但每種清創(chuàng)方法都有其局限性，需要根據(jù)傷口壞死組織和患者具體情況綜合考慮。①清創(chuàng)方法包括手術(shù)清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)、高壓沖洗、超聲霧化、自溶清創(chuàng)和酶學(xué)(化學(xué))清創(chuàng)［8，11］。②清創(chuàng)方法的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者及其傷口情況選擇適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)方法，如是否存在感染、壞死組織數(shù)量、傷口血管分布、患者疼痛耐受性、傷口處理的環(huán)境和獲得各種清創(chuàng)方法的能力［8］。對(duì)于有潛行、隧道和大量的壞死組織的壓瘡，需要分次逐步清除所有壞死組織，加用膠原酶軟膏能夠加速壞死組織的溶解和清除，比使用凡士林紗布更有效［13］。膠原酶通常直接應(yīng)用于壓瘡，每日1次或2次，并且可以應(yīng)用于傷口周?chē)源龠M(jìn)傷口焦痂分離［13］。在使用酶之前，干焦痂應(yīng)當(dāng)被劃開(kāi)或交叉劃痕。缺血肢體上的干硬焦痂不應(yīng)當(dāng)作清創(chuàng)［8］。對(duì)于有免疫功能不全、使用抗凝血?jiǎng)┗蛴谐鲅约膊〉幕颊?，?yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用銳器清創(chuàng)(C級(jí)推薦)［8］。

3．2．3．4 選擇和使用敷料。合理選擇和使用敷料可以促進(jìn)壓瘡愈合。但尚無(wú)足夠的證據(jù)顯示哪種敷料是最有效的。其中傷口處理應(yīng)以濕性療法(moist wound therapy，MWT)為原則，使用濕性敷料促進(jìn)壞死組織軟化、溶解、清除和營(yíng)造用利于愈合的微環(huán)境［3，7，11］。敷料選擇應(yīng)考慮的因素［12］有傷口因素(如感染和壞死);大小、深度和潛行和隧道;部位;傷口床組織類(lèi)型;滲出物/引流物;傷口周?chē)闆r;治療目標(biāo);患者或照護(hù)者需求(疼痛減少，氣味控制);患者經(jīng)濟(jì)狀況;敷料的可獲得性;敷料使用的難易程度。水膠體敷料和泡沫敷料被建議用于Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡及輔助Ⅲ期與Ⅳ期壓瘡的上皮生長(zhǎng)［8］。需要根據(jù)壓瘡愈合或惡化情況隨時(shí)改變所選敷料的類(lèi)型，傷口應(yīng)當(dāng)在每次更換敷料時(shí)監(jiān)測(cè)，并且定期評(píng)估以決定是否需要更改敷料(C級(jí)推薦)［23］。

3．2．3．5 輔助治療。生長(zhǎng)因子、負(fù)壓傷口治療、電刺激和高壓氧等治療常用于壓瘡的輔助治療。①生長(zhǎng)因子。血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、重組堿性纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)有助于促進(jìn)壓瘡愈合，當(dāng)需要選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)(增殖期)和正確使用(濕敷)(B級(jí)推薦)。②負(fù)壓傷口治療。使用負(fù)壓傷口治療(NPWT)專(zhuān)業(yè)處理Ⅲ/Ⅳ期壓瘡可以提高壓瘡愈合率，采用125 mmHg負(fù)壓和吸引5 min、間停2 min的間歇吸引模式是最有效的治療方案［7-8］(B級(jí)推薦)。③電刺激。微電流電刺激被證實(shí)可促進(jìn)頑固難治Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡的愈合［8］。但當(dāng)傷口中有金屬離子時(shí)如碘和銀時(shí)，禁忌用電刺激(B級(jí)推薦)。④高壓氧治療。在壓瘡治療中，高壓氧能否促進(jìn)壓瘡愈合有待于研究證實(shí)［8］。⑤局部外用氧氣療法(TOT)。沒(méi)有足夠證據(jù)支持局部外用氧氣療法用于壓瘡治療。至今也無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究證明局部外用氧氣療法能夠促進(jìn)壓瘡愈合［8］。⑥需要進(jìn)一步研究的療法。根據(jù)Reddy等［11］報(bào)告的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，目前的研究證據(jù)尚不足以支持或建議使用激光療法或紅外線療法治療壓瘡。使用脈沖單色紅外線(956 nm)和紅光(637 nm)的光療法對(duì)于Ⅲ/Ⅳ期壓瘡的治療效果顯示光療法可提高壓瘡每天的愈合率和縮短愈合時(shí)間［54］。

3．2．3．6 術(shù)后護(hù)理。手術(shù)后手術(shù)部位必須立刻充分減壓或不能直接受壓，直到手術(shù)切口愈合，患者才能逐漸在該部位施加壓力(C級(jí)推薦)［8］。

3．2．3．7 管理疼痛。疼痛測(cè)量量表如視覺(jué)模擬量表(VAS)、面部表情分級(jí)評(píng)分(FRS)和McGill疼痛問(wèn)卷可以被用于定量監(jiān)測(cè)壓瘡的疼痛。面部表情分級(jí)評(píng)分可以用于兒科2個(gè)月～7歲的患者［8］。①壓瘡相關(guān)疼痛的研究報(bào)告。6項(xiàng)研究報(bào)道與壓瘡有關(guān)的疼痛發(fā)生率為37% ～100%，研究顯示與Ⅰ/Ⅱ期壓瘡比較，Ⅲ/Ⅳ期壓瘡的疼痛更劇烈［8］。壓瘡疼痛的描述包括銳痛、燒灼痛、酸痛和刺痛。②消除或控制疼痛的措施。變換體位和免除壓迫壓瘡能夠減輕相關(guān)疼痛［10，15］;使用合適減壓墊使體表壓力重新分布;清創(chuàng)和更換敷料前使用合適的局部鎮(zhèn)痛藥，以控制與操作相關(guān)的傷口疼痛;慢性壓瘡疼痛建議去疼痛門(mén)診進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理(C級(jí)推薦)［8］。

3．2．3．8 臨終患者壓瘡傷口管理策略。臨終患者的壓瘡?fù)ǔ１憩F(xiàn)為梨形、馬蹄形和蝴蝶形并且通常位于骶骨部［8］。傷口處理目標(biāo)為減輕疼痛、控制滲液和感染、減輕異味、增加舒適度和自尊。處理策略以無(wú)創(chuàng)減痛和姑息治療、心理支持和營(yíng)養(yǎng)支持為主(C級(jí)推薦)［7-8］。

3．3 健康教育與培訓(xùn)

3．3．1 壓瘡預(yù)防和治療相關(guān)知識(shí)教育對(duì)患者、照護(hù)者和參與壓瘡處理的醫(yī)療保健者需要分層次教育關(guān)于預(yù)防和治療壓瘡的相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)包括:①壓瘡的病因;②壓瘡發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素;③壓瘡分期;④傷口愈合原理;⑤壓瘡治療期間的營(yíng)養(yǎng)支持;⑥皮膚護(hù)理技巧和皮膚檢查項(xiàng)目;⑦合適的傷口處理方法，包括清潔和應(yīng)用敷料;⑧選擇和使用減壓裝置;⑨預(yù)防原則和預(yù)防復(fù)發(fā)的策略;⑩記錄預(yù)防和治療干預(yù)的措施和效果(C級(jí)推薦)［7-8］。

3．3．2 預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)教育 傷口閉合也是預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)的開(kāi)始。向患者和照護(hù)者強(qiáng)調(diào)促進(jìn)愈合和預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)的措施是終身的，必須持之以恒。復(fù)發(fā)的有關(guān)因素和危險(xiǎn)。復(fù)發(fā)與缺乏保持健康的生活方式的依從性有關(guān)，如未停止吸煙，糖尿病患者血糖控制不穩(wěn)定或不理想，局部減壓不到位［8］。社會(huì)心理問(wèn)題如失業(yè)、教育水平低、藥物或乙醇濫用增加了壓瘡復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)［8］。

3．3．3 復(fù)發(fā)的部位及時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，59%的脊髓損傷患者壓瘡復(fù)發(fā)位于坐骨，與原發(fā)壓瘡位置相同，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為4 個(gè)月［16］。

3．4 壓瘡處理流程圖［18］(見(jiàn)圖1)

圖1 壓瘡處理流程圖

3．5 評(píng)價(jià)效果及指標(biāo) 評(píng)價(jià)壓瘡治療效果的終末指標(biāo)是愈合時(shí)間。環(huán)節(jié)指標(biāo)有壓瘡愈合計(jì)分(pressure ulcer scale for healing，PUSH)和壓瘡愈合趨勢(shì)計(jì)分(Bates-Jenson 計(jì)分)及容積或面積縮小率(%)［8］。

3．5．1 評(píng)價(jià)愈合時(shí)間。部分皮層壓瘡(Ⅰ、Ⅱ期壓瘡)經(jīng)過(guò)恰當(dāng)處理大部分在1～2周內(nèi)愈合。但生活不能自理需要幫助的壓瘡患者，其愈合時(shí)間將會(huì)增加，Ⅲ/Ⅳ期壓瘡且有感染、大量滲出和/或覆蓋腐肉或焦痂，會(huì)顯著影響愈合，3個(gè)月內(nèi)不能愈合的可能性極大，經(jīng)過(guò)積極治療常常需要5～6個(gè)月后才能愈合，處理不當(dāng)即使6個(gè)月后也可能不愈合［8，17］。

3．5．2 評(píng)價(jià)容積或面積縮小情況。如果傷口容積或面積在治療后4～6周內(nèi)沒(méi)有減少，需要重新評(píng)價(jià)傷口并且依據(jù)指南修改治療計(jì)劃［7-8］。評(píng)價(jià)容積或面積縮小的公式=［治療前容積(長(zhǎng)寬深度)或面積(長(zhǎng)寬)-當(dāng)前容積或面積］÷治療前容積或面積100%。

3．5．3 評(píng)價(jià)臨終患者壓瘡的治療效果。對(duì)臨終狀態(tài)患者的壓瘡治療目標(biāo)應(yīng)以姑息為主而不是愈合，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為有效管理疼痛，減輕不良?xì)馕逗驮黾邮孢m等(C 級(jí)推薦)［7-8］。

3．5．4 評(píng)價(jià)壓瘡愈合的工具 ①Bates-Jenson傷口評(píng)估工具(BWAT)［8］，修訂于 1995年，曾被稱(chēng)為壓瘡愈合趨勢(shì)評(píng)價(jià)工具，由15個(gè)條目組成，其中13個(gè)條目計(jì)分從1～5分(部位和形狀不計(jì)分)?？偡?jǐn)?shù)和評(píng)估日期可以在圖表上標(biāo)繪出，以提供一個(gè)傷口愈合或是惡化的趨勢(shì)(Bates-Jenson，1995)。②PUSH(pressure ulcer scale for healing)工具(壓瘡愈合計(jì)分)［23-24］。PUSH是1998年由美國(guó)壓瘡專(zhuān)家組 (national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)開(kāi)發(fā)的計(jì)分工具［23］(見(jiàn)附表2)，使用此計(jì)分工具，以面積(長(zhǎng)寬)、滲出量和組織類(lèi)型3項(xiàng)內(nèi)容計(jì)分，最高分17分，表明壓瘡很?chē)?yán)重，分?jǐn)?shù)下降表明治療有效，正在愈合中，0分表示愈合，分?jǐn)?shù)上升表明傷口惡化，分?jǐn)?shù)無(wú)改變表明治療無(wú)效，需要修改措施［24］。

4 評(píng)價(jià)證據(jù)

由于目前不同國(guó)家和不同的學(xué)術(shù)組織針對(duì)壓瘡問(wèn)題制定了不同的臨床實(shí)踐指南，指南質(zhì)量也參差不齊。因此，對(duì)于臨床實(shí)踐指南也應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以判斷指南是否具有重要性、是否適合于在我國(guó)推薦使用?，F(xiàn)有的壓瘡處理或治療實(shí)踐指南所推薦的方法主要基于C級(jí)推薦，只有部分建議為B級(jí)，推薦等級(jí)尚比較低，主要是由于原始研究證據(jù)的質(zhì)量較低，導(dǎo)致臨床實(shí)踐指南無(wú)法依據(jù)高質(zhì)量的證據(jù)制定更可靠的推薦意見(jiàn)。另外，對(duì)于B級(jí)推薦的措施中某些因我國(guó)的客觀條件限制，目前階段尚很難在我國(guó)推廣，例如使用血小板衍生因子和電刺激治療壓瘡，負(fù)壓傷口治療技術(shù)雖然引進(jìn)多年，在專(zhuān)業(yè)傷口護(hù)理中心已經(jīng)得到開(kāi)展和應(yīng)用，并取得良好效果，但總體使用尚不規(guī)范，需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)后才能使用。來(lái)自Cochrane的4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要評(píng)價(jià)了壓瘡的處理措施，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)均來(lái)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但因原始研究樣本量較少，或方法論上尚需進(jìn)一步改進(jìn)，且由于受試人群均來(lái)自西方，結(jié)果應(yīng)用時(shí)應(yīng)注重實(shí)踐情景和文化的差異性，而且由于在措施的選擇上，4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚存在一些不一致的結(jié)論。因此，應(yīng)用時(shí)應(yīng)綜合考慮臨床情景和專(zhuān)業(yè)判斷進(jìn)行措施的選擇和決策。

5 總結(jié)與建議

5．1 壓瘡處置的證據(jù)小結(jié)

5．1．1 評(píng)估先前壓瘡史和/或是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)壓瘡，之前治療或手術(shù)干預(yù)。(C級(jí)推薦)

5．1．2 入院有皮膚/傷口惡化征兆時(shí)，需評(píng)估和定期監(jiān)測(cè)壓瘡。(C級(jí)推薦)

5．1．3 評(píng)估影響愈合的因素。(C級(jí)推薦)

5．1．4 評(píng)價(jià)愈合指標(biāo)。(C級(jí)推薦)

5．1．5 評(píng)估與壓瘡有關(guān)的潛在并發(fā)癥。(C級(jí)推薦)

5．1．6 對(duì)于有較大的Ⅲ期或Ⅳ期壓瘡或壓瘡在多重旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)的表面時(shí)，建議使用低氣流減壓墊或凝膠減壓墊。(C級(jí)推薦)

5．1．7 為失禁患者建立一個(gè)腸道/膀胱管理計(jì)劃。(C級(jí)推薦)

5．1．8 實(shí)施傷口管理策略使愈合最大化，但也必須認(rèn)識(shí)到對(duì)于某些患者可能達(dá)不到完全愈合的目的，需要與患者和家屬溝通交流，獲得認(rèn)同。(C級(jí)推薦)

5．1．9 每次更換敷料時(shí)需要清潔傷口和傷口周?chē)?C級(jí)推薦)

5．1．10 可以用飲用水清潔傷口。(B級(jí)推薦)

5．1．11 通過(guò)組織活檢或定量拭子技術(shù)確定微生物數(shù)量。(C級(jí)推薦)

5．1．12 對(duì)于不愈合的清潔傷口，可以考慮1個(gè)2周療程的局部抗生素治療。(C級(jí)推薦)。當(dāng)出現(xiàn)菌血癥、膿毒血癥和漸進(jìn)性蜂窩組織炎或骨髓炎時(shí)，需要全身使用抗生素治療。(C級(jí)推薦)

5．1．13 清除壓瘡壞死組織。(C級(jí)推薦)。評(píng)價(jià)手術(shù)修復(fù)壓瘡的需要。(C級(jí)推薦)

5．1．14 每次更換敷料時(shí)需要重新評(píng)估傷口是趨向愈合還是惡化，以決定是否需要修改措施。(C級(jí)推薦)

5．1．15 考慮輔助治療。血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)(B級(jí)推薦);電刺激(B級(jí)推薦);負(fù)壓傷口治療(B級(jí)推薦)。

5．1．16 采取措施以消除或控制疼痛來(lái)源。(C級(jí)推薦)

5．1．17 教育患者和照護(hù)者促進(jìn)愈合和預(yù)防壓瘡復(fù)發(fā)的措施，并說(shuō)明預(yù)防措施可能需要長(zhǎng)期堅(jiān)持。(C級(jí)推薦)

5．2 應(yīng)用建議 應(yīng)用以上證據(jù)，對(duì)壓瘡病例進(jìn)行全面的評(píng)估，包括局部(壓瘡面積、分期和局部感染癥狀、PUSH計(jì)分和疼痛計(jì)分等)和全身狀況(生命體征、全身皮膚和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等)并進(jìn)行必要的診斷性檢查，如細(xì)菌培養(yǎng)和空腹及餐后血糖和肝腎功能監(jiān)測(cè)，以確定影響患者壓瘡發(fā)生和發(fā)展的因素，制定符合個(gè)體狀況的壓瘡治療和預(yù)防新發(fā)壓瘡的計(jì)劃。制定的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包括局部處理結(jié)合全程整體干預(yù)如傷口處理、口入營(yíng)養(yǎng)支持療法、預(yù)防壓瘡和健康教育等。其中傷口處理應(yīng)以濕性療法(moist wound therapy，MWT)為原則，使用濕性敷料促進(jìn)壞死組織軟化、溶解、清除和營(yíng)造用利于愈合的微環(huán)境。治療理念是微創(chuàng)少痛、促進(jìn)愈合［3，7，11］。應(yīng)采取自溶結(jié)合銳器聯(lián)合清創(chuàng)技術(shù)分次逐步清除壞死組織，使用銀離子敷料控制傷口感染并輔以物理治療，例如紅光加上紅外線治療等。清創(chuàng)結(jié)束后可采用負(fù)壓傷口治療改善血供、充分引流和促進(jìn)組織生長(zhǎng)。在治療過(guò)程中應(yīng)用PUSH進(jìn)行動(dòng)態(tài)量化評(píng)價(jià)［24］。如果PUSH計(jì)分呈下降趨勢(shì)說(shuō)明壓瘡正在愈合、治療有效，可維持現(xiàn)有計(jì)劃;如果PUSH計(jì)分維持不變說(shuō)明壓瘡無(wú)改變;如果PUSH計(jì)分上升說(shuō)明壓瘡加深擴(kuò)大傷情惡化，無(wú)改變和惡化均要及時(shí)修改計(jì)劃，直至有效?？谌霠I(yíng)養(yǎng)支持療法包括根據(jù)個(gè)體血糖、肝腎功能結(jié)果和每個(gè)壓瘡的滲液量制定口入營(yíng)養(yǎng)處方，原則是控制脂肪和碳水化合物攝入、補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白和多種蔬菜，補(bǔ)水量出為入，不增加肝腎負(fù)擔(dān)和有利于控制血糖。預(yù)防壓瘡措施包括制定翻身及減壓墊使用計(jì)劃、口入營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、皮膚護(hù)理計(jì)劃、尿便失禁管理計(jì)劃和被動(dòng)鍛煉計(jì)劃等。健康教育包括指導(dǎo)和教育患者家屬及照顧者其安全轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)和翻身技術(shù)、皮膚護(hù)理技巧、減壓裝置使用方法、喂食方法及預(yù)防誤吸技巧、尿便管理方法及預(yù)防尿路感染技巧、在家庭中實(shí)施各種功能訓(xùn)練計(jì)劃的方法等，以最大限度地增強(qiáng)心肺適應(yīng)能力、移動(dòng)能力和癱瘓側(cè)肌肉力量，預(yù)防各種并發(fā)癥，提高壓瘡治療的效果。

附錄1:所依據(jù)的推薦意見(jiàn)分級(jí)系統(tǒng)(RNAO，2004)

A級(jí)推薦:證據(jù)來(lái)源于至少1項(xiàng)RCT，或?qū)CT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

B級(jí)推薦:證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，但缺乏隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

C級(jí)推薦:證據(jù)來(lái)源于專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告或建議，或/和權(quán)威部門(mén)的臨床經(jīng)驗(yàn)，但缺乏能夠直接應(yīng)用的高質(zhì)量研究。

［1］Kottner J，Balzer K，Dassen T，et al．Pressure ulcers:A critical review of definitions and classifications．Ostomy Wound Managemnet，2009，55(9):22-29．

［2］http://www．cms．gov/ICD10/12_2010_ICD_10_CM．a(chǎn)sp．

［3］蔣琪霞．壓瘡護(hù)理:傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南．南京:東南大學(xué)出版社，2004:114-154．

［4］Duncan K．5 Million Lives Campaign:Preventing pressure ulcers:The goal is zero．The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety，2007，33(10):650-610．

［5］Severens J，Habraken JM，Duivenvoorden S，et al．The cost of illness of pressure ulcers in the Netherlands．Adv Skin Wound Care，2002，15(2):72-77．

［6］Bennett G，Dealey C，Posnett J．The cost of pressure ulcers in the UK．Age and Ageing，2004，33(3):230-235．

［7］National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP/EPUAP)．Treatment of pressure ulcers:Quick Refenrence Guide．Washington，DC:National Pressure Ulcer Advisory Panel，2009．

［8］Wound Ostomy and Continence Nurses Society．Guideline for Prevention and Management of Pressure Ulcers．15000 Commerce Parkway，Suite C，Mount Laurel，2010．

［9］Whitney J，Phillips L，Aslam R，et al．Guidelines for the treatment of pressure ulcers．Wound Respair and Regeneneration，2006，14(6):663-679．

［10］Clark M．Guidelines for seating in pressure ulcer prevention and management．Nursing times，2009，105:16．

［11］Reddy M，Gill S，Kalkar SR，et al．Treatment of pressure ulcers-A systematic review．Journal of the American Medical Association，2008，300(22):2674-2662．

［12］Lo SF，Change CJ，Hu WY，et al．The effectiveness of silver-releasing dressings in themanagementofnon-healingchronic wounds:A meta-analysis．Journal of Clinical Nursing，2009，18(5):716-728．

［13］Ramundo J，Gray M．Collagenase for enzymatic debridement:A systematic review．Journal of Wound，Ostomy and Continence Nursing，2009，36(6):4-11．

［14］Rebecca J Stracton，Anna-Christina EK，Meike Engfer，et al．Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers:A systematic review and meta-analysis．Ageing Research Reviews，2005，4:422-450．

［15］Moore ZEH，Cowman S．Repositioning for treating pressure ulcers．Cochrane Database of Systematic Reviews，2009，2:CD006898．

［16］Regan M，Teasell R，Wolfe D，et al．A systematic review of therapeutic interventions for pressure ulcers after spinal cord injury．Archives of physical medicine and rehabilitation，2009，90(2):213-231．

［17］Keast DH，Parslow N，Houghton PE，et al．Best practice recommendations for the prevention and treatment of pressure ulcers:Update 2006．Advances in Skin Wound Care，2007，20(8):447-460．

［18］成磊譯，胡雁審校．壓瘡的處置(最佳實(shí)踐)．中華護(hù)理雜志，2009，44(6):570-572．

［19］Amstrong D，Ayello E，Capitulo K，et al．New opportunities to improve pressure ulcer prevention and treatment:implications of the CMS inpatient hospital care Present on Admission indicators/hospital-accquired conditions(HAC)policy．A consensus paper from the International Expert Wound Care Advisory Panel．J of Wound，Ostomy＆Continence Nursing，2008，35(5):485．

［20］WOCN．Wound，Ostomy and Continence Nurses Society Position Statement on Avoidable Versus Unavoidable Pressure Ulcers．Journal Wound，Ostomy，Continence Nurses，2009，36(4):378-381．

［21］Landefeld CS，Bowers BJ，F(xiàn)eld AD，et al．National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement:Prevention of fecal and urinary incontinence in adults．Annals of Internal Medicine，2009，148(6):449-458．

［22］Dorner B，Poathauer ME，Thomas D．The role of nutrition in pressure ulcer prevention and treatment:National Pressure Ulcer Advisory white paper．Advances in Skin Wound Care，2009，22(5):212-221．

［23］ National Pressure Ulcer Advisory Panel．2007 National Pressure Ulcer Staging Definition．Would Council of Enterostomal Therapists Journal，2007，27(31):39．

［24］Gardner SE，F(xiàn)ranz RA，Bergquist S，et al．A prospective study of the pressure ulcer scale for healing(PUSH)．J Gerontol A Boil Sci Med Sci，2005，60(1):93-97．

［25］蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等．壓瘡愈合計(jì)分對(duì)評(píng)價(jià)壓瘡清創(chuàng)效果的可行性及有效性分析．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23(5):518-521．