張桂麗，張興儒，張振永，周歡明，李青松，張 琪

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

結(jié)膜松弛癥是老年人常見眼?。?-2］。新月形松弛結(jié)膜切除術(shù)是治療結(jié)膜松弛癥的常規(guī)治療方法［3-5］。手術(shù)的質(zhì)量除了手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平及設(shè)備的優(yōu)良性外，手術(shù)中患者眼位配合也對整個手術(shù)過程及手術(shù)效果有較大影響［6－7］。為了讓患者在術(shù)中更好地配合手術(shù)。我們對120例(120眼)結(jié)膜松弛癥手術(shù)患者隨機(jī)分組，觀察術(shù)前眼位訓(xùn)練的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2012年10月—2013年10月在我院眼科就診的結(jié)膜松弛癥患者120例。按結(jié)膜松弛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3，8］入選的病例中，結(jié)膜松弛癥引起的干澀、異物感、淚溢、視物模糊、視疲勞和疼痛等癥狀明顯;裂隙燈顯微鏡檢查球結(jié)膜過度松弛成皺褶堆積在下瞼緣、內(nèi)、外眥部之間，影響淚河，堵塞淚小點(diǎn);結(jié)膜松弛癥分級≥Ⅱ級［9-10］;經(jīng)規(guī)范藥物等保守方法治療3個月無明顯效果者予以手術(shù)治療。入選病例無眼部手術(shù)史，研究對象自愿參加。隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例。觀察組中，男29例，女31例，平均年齡(71．7±6．4)歲;按結(jié)膜松弛癥分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ級10例，Ⅲ級38例，Ⅳ級12例。對照組中，男28例，女32例，年齡(73．4±6．1)歲;按結(jié)膜松弛癥分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ級12例，Ⅲ級39例，Ⅳ級9例。對照組給予常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)，觀察組手術(shù)前1 d進(jìn)行眼位訓(xùn)練，手術(shù)均為1名醫(yī)師主刀完成。

1．2 方法

1．2．1 眼位訓(xùn)練方法 術(shù)前1 d由眼科專科護(hù)士對患者進(jìn)行眼位訓(xùn)練，分為光源和語言指令兩種。首先進(jìn)行光源訓(xùn)練，讓患者平躺，頭呈水平位(避免前后左右轉(zhuǎn)動)，眼睛隨著光源(手電筒)的方向變動進(jìn)行上、下、左、右、左上、右上、左下、右下轉(zhuǎn)動。然后進(jìn)行語言指令訓(xùn)練，體位與前相同，根據(jù)發(fā)令者上、下、左、右等的語言指令，患者眼睛分別向上、下、左、右等方向轉(zhuǎn)動，反復(fù)說明，反復(fù)訓(xùn)練，直至患者能夠達(dá)到根據(jù)語言指令熟練地轉(zhuǎn)動眼球達(dá)到手術(shù)需要的指定位置。

1．2．2 結(jié)膜新月形切除術(shù)［4］用0．5%愛爾卡因在結(jié)膜囊內(nèi)表面麻醉后，開瞼器開瞼，用顯微無齒鑷夾提松弛結(jié)膜，估計切除范圍。在距角膜緣4～5 mm的下方球結(jié)膜部位按角膜緣弧度半月形切除松弛的結(jié)膜，10-0尼龍縫線連續(xù)縫合結(jié)膜，結(jié)束后用慶大霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊，涂氧氟沙星眼膏按壓包扎。術(shù)后第1天術(shù)眼開始用貝復(fù)舒滴眼液和氧氟沙星滴眼液1周。術(shù)后7 d拆線。拆除縫線后人工淚液滴眼2周。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 患者手術(shù)配合情況 統(tǒng)計手術(shù)過程中因患者眼位改變而暫停手術(shù)調(diào)整眼位的次數(shù)，調(diào)整1～3次為熟練配合，3～5次為一般配合，＞5次為配合較差。

1．3．2 手術(shù)操作時間比較 手術(shù)時間長短也是衡量患者手術(shù)配合程度的客觀指標(biāo)。

1．3．3 手術(shù)并發(fā)癥情況 松弛結(jié)膜殘留、切口愈合線不平整光滑是結(jié)膜松弛癥手術(shù)中常見的主要并發(fā)癥［4-5］;手術(shù)后采用裂隙燈顯微鏡下觀察并發(fā)癥情況。

1．3．4 術(shù)后患眼療效比較 將干澀、異物感和淚溢等癥狀完全控制者為治愈;明顯減少者為改善;不改善者為無效。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 18．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者手術(shù)配合情況 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)配合情況

2．2 手術(shù)操作時間比較 觀察組平均手術(shù)時間(29．5±3．4)min，對照組平均手術(shù)時間(32．9 ±3．7)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2．158，P=0．045)。

2．3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 見表2。

2．4 兩組患者術(shù)后患眼療效 見表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

表3 兩組患者術(shù)后患眼療效

3 討論

3．1 結(jié)膜松弛癥手術(shù)需要患者眼位配合 新月形松弛結(jié)膜切除術(shù)均在表面麻醉下進(jìn)行，眼球可以自主運(yùn)動。手術(shù)過程需要患者根據(jù)手術(shù)要求的眼位轉(zhuǎn)動眼球。如果患者不能熟練地配合，或者眼球轉(zhuǎn)動不能達(dá)到指定眼位，就會造成結(jié)膜切除殘留，切除過多或者過少，縫合線不平整，切口部位有疤痕隆起等術(shù)后并發(fā)癥。同時也造成切口延遲愈合，增加眼部感染機(jī)會。松弛結(jié)膜殘留、結(jié)膜切除過少，手術(shù)后又容易復(fù)發(fā)［5，10］。結(jié)膜組織菲薄，手術(shù)時眼球要自主固定在某一方位，影響眼球運(yùn)動［11］。如果手術(shù)中眼球突然轉(zhuǎn)動容易造成結(jié)膜張力高、球結(jié)膜撕裂，嚴(yán)重影響手術(shù);眼球轉(zhuǎn)動過度，也容易造成切口裂開。如果手術(shù)過程患者能夠按手術(shù)醫(yī)師需要的眼位熟練配合，手術(shù)順利，切口完整光滑，切口對位好，結(jié)膜貼覆平整，無牽拉皺褶，切口愈合快，手術(shù)后早期就能獲得穩(wěn)定效果。臨床上我們除常規(guī)術(shù)前宣教外增加了術(shù)前眼位的訓(xùn)練，告知患者進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到手術(shù)需要的指定位置。如手術(shù)部位在鼻側(cè)時眼球就向顳側(cè)外轉(zhuǎn)固定，手術(shù)部位在顳側(cè)時眼球就向鼻側(cè)內(nèi)轉(zhuǎn)固定，手術(shù)部位在下方時眼球就向上轉(zhuǎn)固定，以暴露手術(shù)野，有利于手術(shù)。降低了因配合不當(dāng)而引起的手術(shù)并發(fā)癥，有利于術(shù)后癥狀改善，增加了患者手術(shù)后的療效。表1顯示，觀察組眼位訓(xùn)練后患者的熟練配合例數(shù)優(yōu)于對照組。

3．2 正確配合醫(yī)師眼位要求有利于手術(shù)的順利進(jìn)行 患者手術(shù)時的眼位調(diào)整次數(shù)反映了手術(shù)配合情況。雖然術(shù)前都向患者講解了術(shù)中術(shù)后的具體要求，做到心中有數(shù)，但部分患者無法在術(shù)中緊張狀態(tài)下做到很好地眼位配合，常見的表現(xiàn)是眼球不停地晃動、眼位偏斜、眼球不按要求轉(zhuǎn)動，就導(dǎo)致手術(shù)被迫停止來調(diào)整眼位，增加手術(shù)時間，也影響了手術(shù)效率。觀察組手術(shù)前通過強(qiáng)化眼位方法進(jìn)行訓(xùn)練，使患者在術(shù)前已經(jīng)基本了解手術(shù)中自己所要進(jìn)行的配合過程，增加了患者心理應(yīng)激的承受能力，提高了手術(shù)中的配合程度，對醫(yī)師發(fā)出的指令能進(jìn)行正確地應(yīng)對，能夠較好配合醫(yī)師手術(shù)，有利于縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

4 小結(jié)

結(jié)膜松弛癥新月形切除術(shù)要求患者根據(jù)眼睛手術(shù)部位不停地進(jìn)行眼球轉(zhuǎn)動配合手術(shù)，術(shù)中眼位的變化對手術(shù)過程有很大的影響，臨床上我們觀察到對于心理素質(zhì)較差、過度緊張、固視保持時間短等患者進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練后會明顯改善術(shù)中眼位的偏斜、晃動和抖動等現(xiàn)象，有利于手術(shù)的配合，保證手術(shù)順利進(jìn)行。且手術(shù)后并發(fā)癥少，能取得較好的手術(shù)療效。

［1］Zhang X，Li Q，Zou H，et al．Assessing the severity of conjunctivochalasis in a senile population:a community-based epidemiology study in Shanghai，China［J］．BMC Public Health，2011，11:198．

［2］Mimura T，Yamagami S，Usui T，et al．Changes of conjunctivochalasis with age in a hospital-based study［J］．Am J Ophthalmol，2009，147(1):171-177．e1．

［3］張興儒，李青松，項敏泓．結(jié)膜松弛癥的診斷與治療［J］．中華眼科雜志，2010，46(1):88-91．

［4］李青松，張興儒，項敏泓，等．結(jié)膜松弛癥的治療研究現(xiàn)狀［J］．國際眼科縱覽，2009，33(1):27-30．

［5］陸慧紅，張興儒，周歡明，等．結(jié)膜松弛癥新月形切除術(shù)臨床療效觀察［J］．中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11(2):103-106．

［6］李珊，曾登芬，于紅，等．準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)術(shù)中的配合問題及對策［J］．臨床眼科雜志，2000，8(5):368-369．

［7］李珊，張怡，曾登芬，等．準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)中患者頭位變化對手術(shù)療效的影響［J］．中華護(hù)理雜志，2002，37(4):262-263．

［8］Zhang XR，Zou HD，Li QS，et al．Comparison study of two diagnostic and grading systems for conjunctivochalasis［J］．Chin Med J(Engl)，2013，126(16):3118-3123．

［9］ Li QS，Zhang XR，Xiang MH，et al．Clinical evaluation of the quantitative locator for conjunctiva resection used as an instrument for the treatment of conjunctivochalasis［J］．Chin Med J(Engl)，2011，124(13):1983-1987．

［10］江利紅，張興儒，張靖華，等．結(jié)膜新月形切除術(shù)與雙極電凝術(shù)治療結(jié)膜松弛癥的臨床療效觀察［J］．中華眼科雜志，2012，48(5):409-412．

［11］Zhang XR，Zhang ZY，Hoffman MR，et al．The effect of age and conjunctivochalasis on conjunctival thickness［J］．Curr Eye Res，2013，38(3):331-334．