王艷飛，曹雪濱，賈新未，解俊敏，任越，趙文萍，李雪蛟

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEAMI）是缺血性心臟病中的危重癥，死亡率較高。老年人由于機(jī)體功能衰退，更易發(fā)生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。溶栓治療是治療STEAMI的主要方法[1]，而急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能夠有效恢復(fù)閉塞血管血流。但文獻(xiàn)報道30%～40%的PCI患者術(shù)中出現(xiàn)了無復(fù)流現(xiàn)象（no reflow phenomenon）[2]。出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象將增加AMI患者主要心臟不良事件的風(fēng)險和死亡率。Kim JS等[3]研究顯示急診PCI術(shù)前應(yīng)用大劑量阿托伐他汀可減少慢血流或無復(fù)流的發(fā)生率。王彥方等[4]研究證實PCI術(shù)前應(yīng)用高劑量阿托伐他汀鈣可減輕心肌損傷，改善患者預(yù)后。本研究在術(shù)后給予無復(fù)流老年患者強(qiáng)化阿托伐他汀治療，并檢測治療10 d后患者Ⅲ型前膠原N端肽（PⅢNP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血管性血友病因子（vWF）等指標(biāo)，為此類患者的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 選擇2009年12月～2013年1月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的STEAMI老年（年齡＞60歲）患者48例，均行急診PCI治療并且術(shù)中發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象。其中男性30例，女性18例，年齡范圍62～78歲。完全隨機(jī)化分為治療組及對照組，每組各24 例。前壁心肌梗死23例、前間壁心肌梗死8例、下壁心肌梗死7例、下壁+后壁心肌梗死5例、高側(cè)壁心肌梗死3例，右室心肌梗死2例，吸煙者29例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，有心肌標(biāo)志物的改變，至少一次肌鈣蛋白I（TnI）數(shù)值超過正常值上限99百分位，并伴有如下依據(jù)之一：①缺血性胸痛；②心電圖連續(xù)2個導(dǎo)聯(lián)（V1、V2導(dǎo)聯(lián)除外）ST段抬高超過0.1 mV，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.2 mV，或合并有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

無復(fù)流判斷標(biāo)準(zhǔn)：通過冠狀動脈造影依據(jù)TIMI血流情況直接評判。TIMI分級評估標(biāo)準(zhǔn)為：0級：冠狀動脈血管遠(yuǎn)端無血流灌注；Ⅰ級：造影劑隨血流部分通過，冠狀動脈病變遠(yuǎn)端無血流；Ⅱ級：冠狀動脈病變遠(yuǎn)端造影劑可完全充盈，但顯影及消除慢；Ⅲ級：冠狀動脈病變遠(yuǎn)端造影劑充盈和消除迅速，類同正常血流。TIMI分級≤Ⅱ級，則定義為無復(fù)流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈機(jī)械性阻塞；②血栓、動脈夾層或痙攣；③層流或競爭血流；④心源性休克、嚴(yán)重臟器功能衰竭；⑤合并惡性腫瘤等疾病。

1.3 治療方案 兩組患者均給予抗凝、抗血小板等常規(guī)治療。治療組患者給予阿托伐他汀80 mg（輝瑞制藥有限公司，20 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20051408）1/晚。對照組給予阿托伐他汀20 mg（輝瑞制藥有限公司，20 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20051408）1/晚。連續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前及治療10 d后采集患者靜脈血，離心分離血漿，檢測Ⅲ型前膠原N端肽（PⅢNP）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、血管性血友病因子（vWF）的水平。血漿vWF濃度測定采用單抗酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒：上海太陽生物技術(shù)有限公司）。PⅢNP測定采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒：芬蘭Orion Diagnostic公司）。MMP-9測定采用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法（試劑盒：武漢博士德生物工程有限公司）。采靜脈血檢測總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK），以上指標(biāo)均應(yīng)用日立7180型全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)檢測指標(biāo)比較 與治療前比較，對照組和治療組連續(xù)治療10 d后，TC、LDL-C均下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；vWF下降，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。與對照組治療后比較，治療組治療后LDL-C[（3.41±0.43）mmol/L vs. （2.14±0.38）mmol/L]、MMP-9[（150.31±12.18）ng/mL vs. （115.41±13.62）ng/mL]、vWF [（76.9±7.03）% vs. （48.31±6.9）%]水平下降（P均＜0.05），PⅢNP[（114.71±13.23）ng/mL vs.（64.26±11.43）ng/mL]下降，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。見表1。

2.2 不良反應(yīng)以及心肌酶比較 與治療前比較，兩組治療后心肌酶水平均下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。治療組有3例患者出現(xiàn)胃腸功能紊亂癥狀，但沒有因肝酶明顯升高而導(dǎo)致停藥的患者；對照組沒有患者出現(xiàn)腹脹、消化不良等癥狀。

3 討論

冠狀動脈性心臟病發(fā)病率呈逐年增高趨勢，2010年全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害及危險因素研究中，我國數(shù)據(jù)分析顯示：卒中、缺血性心臟病和慢性阻塞性肺疾病是2010年國人死亡的主要原因。12 h內(nèi)對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者梗死相關(guān)動脈（IRA）行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是國際公認(rèn)的首選治療方法[6,7]。PCI治療時出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，主要指梗死相關(guān)血管的閉塞病變開通后，冠狀動脈遠(yuǎn)端血流卻無法恢復(fù)正常，一般定義為≤TIMI 2級的血流。TIMI血流分級是現(xiàn)階段評價PCI術(shù)中心肌血流灌注及無復(fù)流現(xiàn)象的重要指標(biāo)。無復(fù)流現(xiàn)象可能與心肌細(xì)胞水腫、血管內(nèi)皮的缺血性損傷、微血管痙攣、碎裂血栓堵塞遠(yuǎn)端血管、血管炎性反應(yīng)、血小板釋放縮血管因子、白細(xì)胞聚集等有關(guān)。并且PCI操作技術(shù)本身可加重冠狀動脈血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)致冠狀動脈血管發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象[8]。無復(fù)流現(xiàn)象能增加患者PCI術(shù)中心血管事件的風(fēng)險和患者死亡率。

表1 兩組患者治療前后檢測指標(biāo)比較

表2 兩組患者治療前后肝功能和心肌酶指標(biāo)比較

阿托伐他汀除降脂作用外，還具有影響血小板黏性、抗血栓形成、抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定易損斑塊、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖等作用。強(qiáng)化他汀治療可降低血脂和炎癥因子水平，減少心臟不良事件的發(fā)生[9]。2009年公布的ARM YDA-RECAPTURE研究[10]顯示：PCI術(shù)前給予40mg阿托伐他汀口服治療可明顯降低30 d后的主要心臟不良事件發(fā)生率。

研究結(jié)果顯示治療組與對照組患者治療后TC、LDL-C、PⅢNP、MMP-9、vWF均下降；治療組LDL-C、PⅢNP、MMP-9、vWF下降較對照組更明顯（P＜0.05）。PⅢNP主要參與纖維的形成，與室壁彈性和心室順應(yīng)性有關(guān)，反映了膠原沉積程度。MMP-9由內(nèi)皮細(xì)胞及斑塊內(nèi)單核/巨噬細(xì)胞合成與分泌，能夠降解斑塊內(nèi)細(xì)胞膜外各型膠原及明膠，起到穩(wěn)定斑塊以及保護(hù)血管內(nèi)皮作用。vWF是在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時分泌的調(diào)節(jié)因子，能夠反映血管內(nèi)皮受損的嚴(yán)重程度。結(jié)果提示，AMI經(jīng)急診PCI治療出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的老年患者術(shù)后強(qiáng)化阿托伐他汀治療，起到相應(yīng)的保護(hù)作用。

綜上所述，對于AMI經(jīng)急診PCI治療出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的老年患者，術(shù)后給予強(qiáng)化阿托伐他汀治療可明顯改善患者血脂、PIIINP、MMP-9、vWF水平，保護(hù)血管內(nèi)皮并抑制炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后。

[1] 林宇彪,林康華,寧觀林,等. ST段抬高心肌梗死溶栓治療的時機(jī)與預(yù)后[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(6):608-10.

[2] Niccoli G,Burzotta F,Galiuto L,et al. Myocardial no-reflow in humans[J]. J AM Cardiol,2009, 54(4):281-92.

[3] Kim JS,Kim J,Choi D,et al. Efficacy of high-dose atorvastatin loading before primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction:the STATIN STEMI trial[J]. JACC Cardiovasc Interv,2010,3(3):332-9.

[4] 王彥方,鄭曉暉,胡豐朝,等. 大劑量阿托伐他汀對PCI術(shù)后心肌損傷及預(yù)后的影響[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(1):55-6.

[5] Thygesen K,Alpert JS,Jaffe AS,et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. Nat Rev Cardiol,2012,9(11),620-33.

[6] Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention[J].Circulation,2011,124(23):e574-651.

[7] Steg PG,Jame SK,Atar D,et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J]. Eur Heart J,2012, 33(20):2569-619.

[8] Vrints C J. Pathophysiology of the no-reflow phenomenon[J]. Acute Card Care,2009, 11(2):69-76.

[9] 郭亮,高遠(yuǎn),張海山,等. 強(qiáng)化他汀治療對急性冠脈綜合征行介入治療患者的療效與安全性[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,5(4):377-9.

[10] Di Sciascio G,Patti G,Pasceri V,et al. Efficacy of atorvastatin reload in patients on chronic statin therapy undergoing percutaneus coronary intervention : results of the ARMYDA-RECAPTURE Randomized Trail[J]. J Am Coll Cardiol,2009,54(6):558-65.