郝驥，樊寬魯，祁春梅，馮建啟，蔡文標(biāo)，彭城，甘軍民，武維恒

存活心肌是指急性或慢性心肌缺血導(dǎo)致功能異常，在血供恢復(fù)后功能部分或完全恢復(fù)正常的心肌。及時(shí)有效的血運(yùn)重建可使心肌的功能部分或完全恢復(fù)，改善臨床癥狀及預(yù)后。準(zhǔn)確便捷地檢測(cè)出存活心肌對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊咧委熅哂兄匾饬x[1,2]。實(shí)時(shí)心肌超聲造影（RT-MCE）是近年臨床開(kāi)展的一項(xiàng)超聲新技術(shù)，可無(wú)創(chuàng)地評(píng)估心肌微循環(huán)灌注，通過(guò)微血管的完整性檢測(cè)存活心肌[3]。心臟磁共振成像（MRI），特別是心臟MRI心肌灌注延遲顯像（DE-MRI）的應(yīng)用使體外檢測(cè)壞死心肌能夠達(dá)到近乎“組織學(xué)”般的準(zhǔn)確[4]。近年來(lái)有研究以完全血運(yùn)重建后室壁節(jié)段收縮功能改善作為臨床判斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究將比較RT-MCE和DE-MRI檢測(cè)存活心肌的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2012年7月至2013年12月徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院（徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）心內(nèi)科收治入院的冠心病患者27例，男性16例，女性11例，平均年齡62.5歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心?。怀曅膭?dòng)圖示左室室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙；冠狀動(dòng)脈造影確定可行完全血運(yùn)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常；風(fēng)濕性心臟瓣膜??；擴(kuò)張型心肌?。恍陌e液；心功能3、4級(jí)；嚴(yán)重阻塞性肺??；超聲不能獲取滿(mǎn)意圖像者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)時(shí)心肌超聲造影 使用HP7500型彩色多普勒診斷儀，S3超聲探頭（1～3MHz）。選擇MCE實(shí)時(shí)造影模式，“ANGIO”能量顯示方式，機(jī)械指數(shù)調(diào)整0.1，閃爍幀頻為14幀/s，調(diào)整彩色增益至50%，其余設(shè)置按照儀器默認(rèn)值。注射用六氟化硫微泡（SonoVue）第二代超聲造影劑，59 mg/支，以5 ml生理鹽水稀釋?zhuān)看稳?.5 ml靜脈推注，推注速度根據(jù)患者的圖像質(zhì)量適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。實(shí)時(shí)心肌聲學(xué)造影目測(cè)半定量分析法：經(jīng)靜脈推注已稀釋備用的造影劑2.5 ml，待心肌內(nèi)有充分的造影劑填充后，觸發(fā)高能量脈沖（10幀，機(jī)械指數(shù)為1.7）發(fā)放破壞心肌內(nèi)的造影微泡，隨即儀器自動(dòng)轉(zhuǎn)換為低能量實(shí)時(shí)造影狀態(tài)，取心尖兩腔、四腔和長(zhǎng)軸切面記錄心肌內(nèi)造影微泡的再充盈過(guò)程。采集自高能脈沖發(fā)放后的15個(gè)心動(dòng)周期的連續(xù)圖像，存入光盤(pán)以供脫機(jī)分析。觀測(cè)不同區(qū)域超聲造影劑充盈程度并分級(jí)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：無(wú)造影增強(qiáng)為0分，輕度增強(qiáng)為1分，中度增強(qiáng)為2分，正常為3分。存活心肌的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為：室壁運(yùn)動(dòng)異常但MCE評(píng)分≥2分的節(jié)段。

1.2.2 磁共振心肌延遲灌注顯像 采用1.5T核磁共振（荷蘭飛利浦公司），最大梯度場(chǎng)45 mT/m，最大梯度切換率200 mT/（m·ms），采用8通道心臟線圈和6通道脊柱線圈。心電門(mén)控采用磁共振兼容的無(wú)線矢量心電門(mén)控板。注射器為磁共振兼容的雙筒Medrad高壓注射器，對(duì)比劑為馬根維顯（Magnevist）（德國(guó)先靈公司）。常規(guī)掃描包括黑血序列即半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列（HASTE）觀察心臟和大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)。心血管電影采用亮血序列，為回顧性心電門(mén)控真實(shí)穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波序列（True fast imaging with steady-state precession，True FISP），分別行左心室兩腔心長(zhǎng)軸、四腔心長(zhǎng)軸、左心室流出道切面及6～8層左心室短軸電影。對(duì)比劑增強(qiáng)心肌首過(guò)灌注則以0.1 mmol/kg體重4～5 ml/s流速注射，完成后追加20 ml生理鹽水，注射與掃描同時(shí)開(kāi)始，采用TSENSE EPI GRE序列。心肌灌注完成后立即以2 ml/s的流速追加0.1～0.15 mmol/kg劑量的對(duì)比劑，同時(shí)追加20 ml/s生理鹽水，15 min后行相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)的T1WI掃描（Phase-sensitive inversion recovery，PSIR），包括6～8層左心室短軸切面，左心室兩腔心切面及四腔心切面各1層。左心室各節(jié)段心肌延遲增強(qiáng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，正常，無(wú)延遲；1級(jí)，透壁厚度＜25%；2級(jí)，透壁厚度25%～50%；3級(jí)，透壁厚度51%～75%；4級(jí)，透壁厚度＞75%。存活心肌檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為心肌延遲增強(qiáng)1～3級(jí)的心肌節(jié)段。

1.2.4 磁共振心肌延遲灌注顯像圖像分析 采用美國(guó)超聲心動(dòng)學(xué)會(huì)推薦的16節(jié)段法對(duì)圖像結(jié)果進(jìn)行分析。左心室后室間隔、前壁、側(cè)壁、下壁各分為基底段、中段、心尖段三部分計(jì)12個(gè)節(jié)段，前間隔、后壁各分為基底段、中段計(jì)4個(gè)節(jié)段。在心尖四腔切面采集左心室側(cè)壁和后間隔的基底段、中間段，在心尖二腔切面采集前壁、下壁的基底段、中間段，在心尖長(zhǎng)軸切面采集前間壁、后壁的基底段、中間段。雙盲法對(duì)比分析，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師分別獨(dú)立分析結(jié)果，不一致結(jié)果由第三名醫(yī)師分析確定。

1.2.5 血運(yùn)重建及隨訪復(fù)查 由經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師行完全血運(yùn)重建。術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)復(fù)查心臟超聲，了解各室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)情況。

1.2.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的16節(jié)段法觀察左心室壁運(yùn)動(dòng)，采用目測(cè)半定量評(píng)分：運(yùn)動(dòng)正常（心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)≥5mm）1分，運(yùn)動(dòng)減弱（0≤心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)≤5mm）2分，無(wú)運(yùn)動(dòng)3分，矛盾運(yùn)動(dòng)4分。（2）判斷存活心肌的臨床金標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)復(fù)查心臟超聲，PCI術(shù)后同PCI術(shù)前做比較，三次檢查中如果有一次室壁運(yùn)動(dòng)較前改善≥1分即認(rèn)為有改善。以室壁運(yùn)動(dòng)較術(shù)前改善作為判斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率和百分比表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)。各檢測(cè)方法采用敏感性、特異性表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 27例患者經(jīng)靜脈注射造影劑后均未出現(xiàn)過(guò)敏、休克或其他不適。所有患者均行完全血運(yùn)重建。術(shù)后1、3、6月心臟超聲隨訪，27例患者共有左心室節(jié)段384個(gè)，行完全血運(yùn)重建的病變血管支配的心肌節(jié)段排除顯影不良后共獲得173個(gè)。根據(jù)判斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)，173個(gè)節(jié)段中有110個(gè)節(jié)段為存活心肌，63個(gè)節(jié)段為非存活心肌。

2.2 RT-MCE目測(cè)半定量法結(jié)果 金標(biāo)準(zhǔn)判斷110個(gè)節(jié)段為存活心肌，RT-MCE目測(cè)半定量法檢測(cè)出78個(gè)，32個(gè)未檢測(cè)出；金標(biāo)準(zhǔn)判斷63個(gè)節(jié)段為非存活心肌，RT-MCE目測(cè)半定量法檢出51個(gè)，12個(gè)未檢出。診斷存活心肌靈敏性、特異性、準(zhǔn)確度分別是70.9%、85.7%、76.3%（表1）。

2.3 DE-MRI檢測(cè)結(jié)果 金標(biāo)準(zhǔn)判斷110個(gè)節(jié)段為存活心肌，DE-MRI檢測(cè)出80個(gè)，30個(gè)未檢測(cè)出；金標(biāo)準(zhǔn)判斷63個(gè)節(jié)段為非存活心肌，DEMRI檢測(cè)出51個(gè)，12個(gè)未檢測(cè)出。診斷存活心肌的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確度分別是72.7%、76.2%、74.0%（見(jiàn)表2）。

2.4 兩種檢測(cè)結(jié)果比較 RT-MCE較DE-MRI檢測(cè)具有較高的特異性（76.2% vs. 85.7%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種檢測(cè)方法列聯(lián)系數(shù)為0.74，相關(guān)性良好（見(jiàn)表3）。

表1 RT-MCE目測(cè)半定量法結(jié)果

表2 DE-MRI檢測(cè)結(jié)果

表3 兩種方法檢測(cè)冬眠心肌的結(jié)果

3 討論

RT-MCE技術(shù)是近年來(lái)臨床開(kāi)展的一項(xiàng)評(píng)估心肌微循環(huán)灌注功能的無(wú)創(chuàng)超聲心動(dòng)圖新技術(shù)，可通過(guò)微血管的完整性檢測(cè)存活心肌，與核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)相比，具有簡(jiǎn)單、無(wú)放射性、價(jià)格低、可靠的優(yōu)點(diǎn)，RT-MCE方法檢測(cè)的心肌灌注結(jié)果與核素心肌灌注顯像技術(shù)和放射性微球檢測(cè)的心肌血流量具有較好的一致性[5]。磁共振（MR）技術(shù)已經(jīng)成為診斷許多疾病的方法，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，可動(dòng)態(tài)觀察心肌首過(guò)灌注過(guò)程、心肌活力及運(yùn)動(dòng)。MR不僅可提供心肌梗死形態(tài)學(xué)方面的信息，還可提供功能學(xué)方面的信息[5]。早期由于成像技術(shù)的不完善不能確切描述對(duì)比增強(qiáng)，超快速成像序列的出現(xiàn)，如反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列（inversion-recovery gradient-echo sequence），提高了空間分辨率，增強(qiáng)區(qū)信號(hào)對(duì)比，提高了成像質(zhì)量[6,7]。

本研究中以完全血運(yùn)重建后室壁節(jié)段收縮功能改善作為判斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)，RT-MCE檢測(cè)存活心肌的靈敏性是70.9%，特異性是85.7%，準(zhǔn)確度是76.3%，DE-MRI檢測(cè)存活心肌的靈敏性是72.7%，特異性是76.2%，準(zhǔn)確度是74.0%，均具有較高的臨床價(jià)值。

實(shí)時(shí)心肌超聲造影是一項(xiàng)安全、準(zhǔn)確的檢測(cè)存活心肌的方法，簡(jiǎn)便易行，沒(méi)有放射性污染，可在床邊進(jìn)行，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。定量實(shí)時(shí)心肌超聲造影技術(shù)能夠連續(xù)觀察心肌內(nèi)造影微泡的充盈過(guò)程，目前已有多個(gè)配套的定量分析軟件被開(kāi)發(fā)應(yīng)用，使圖像的分析變得更精確、更客觀。心臟DE-MRI作為檢測(cè)存活與壞死心肌一種新方法擁有巨大的發(fā)展?jié)摿?，隨著心臟MRI進(jìn)一步發(fā)展，DE-MRI結(jié)合心肌MRI電影和負(fù)荷試驗(yàn)等可進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確性，拓寬臨床應(yīng)用范圍[8]。

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