張俊蒙，王云龍，韓智紅，汪燁，陳方，任學軍

特發(fā)性頻發(fā)室性期前收縮（Premature ventricular contraction，PVC）是心悸癥狀常見原因，近期研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)PVC可導致心動過速相關心肌病[1,2]。對于大多數(shù)PVC而言，導管射頻消融是一種安全、有效至關重要的治療手段，同時可改善異常的心功能[3]。傳統(tǒng)電生理標測消融方法是在二維的X線平面下指導標測和消融技術。Carto電解剖標測系統(tǒng)（Carto系統(tǒng)）出現(xiàn)后，能為術者提供實時心腔內(nèi)三維電解剖標測信息，使標測靶點更直觀、準確，結合冷鹽水灌注消融電極能更徹底靶點消融，有逐漸取代傳統(tǒng)消融方法的趨勢。本研究通過對371例頻發(fā)PVC患者的研究，比較兩種方法在PVC治療中的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 入選2011年1月至2014年5月在北京安貞醫(yī)院心臟中心行射頻消融治療的室性期前收縮/室性早搏患者371例，其中男性149例，女性222例。按不同射頻消融手術方法分為：傳統(tǒng)電生理標測方法指導PVC消融組（傳統(tǒng)組）94例，Carto系統(tǒng)標測方法指導PVC消融組（Carto組）277例。入選標準：①男女不限，年齡18～80歲；②主要診斷含有“室性期前收縮”或“室性早搏”，并行射頻消融治療；③明顯PVC相關臨床癥狀：如心性、氣短及乏力等；④心臟彩超檢查無明顯結構異常。排除標準：①合并室性心動過速、心房顫動、心房撲動以及陣發(fā)性室上性心動過速；②合并高血壓、冠心病、瓣膜病及慢性心力衰竭等器質性心臟病；③合并其他致室性期前收縮的疾病，如：甲狀腺功能亢進或減低，電解質紊亂等；④急性心功能不全、嚴重肝腎功能不全、感染等。

1.2 常規(guī)檢測指標 術前常規(guī)行體格檢查、胸部X線片、動態(tài)心電圖、血常規(guī)和血清生化檢查、腦鈉肽（BNP）檢測。根據(jù)癥狀行冠狀動脈造影，明確有無器質性心肌病，排除可逆性因素導致的心律失常。部分患者術前行心臟螺旋CT和/或核磁共振成像，重建心臟立體解剖結構，指導標測和消融。

1.3 傳統(tǒng)電生理標測指導射頻消融方法 Seldinger法穿刺左右股靜脈置入右室電極和消融電極；在X線指導下將消融大頭送至目標部位；采用起搏標測和激動順序標測，前者以大頭電極起搏標測圖形與體表心電圖中至少11個導聯(lián)PVC圖形一致點為消融靶點，后者以PVC時最早心室激動點為消融靶點；進行普通消融導管溫控模式消融。

1.4 Carto系統(tǒng)標測指導射頻消融方法 結合X線透視，于體表初步解剖定位處，用冷鹽水灌注溫控消融導管，在Fam模式下行心臟解剖結構重建。對于自發(fā)或藥物與電刺激誘發(fā)的PVC，同時取點行PVC激動標測。標測系統(tǒng)時間窗口設置為PVC偶聯(lián)間期周長減10～20 ms激動時間參照體表心電圖上QRS波的峰值點自動計算，并行人工校正，建模及校點同時進行。各點激動時間以彩色編碼插繪在三維解剖圖像上，紅色代表最早激動時間。三維圖像上的最早激動點提示為PVC起源點，若較體表心電圖QRS波顯著提前則確定為消融靶點；進行冷鹽水灌注導管溫控模式消融。

1.5 手術成功的定義 放電后PVC終止，即刻及30min內(nèi)，重復心室刺激和靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)PVC為手術成功。

1.6 信息提取和錄入 通過安貞醫(yī)院“病案數(shù)字化管理系統(tǒng)”提取研究對象的年齡、性別、身高、體重等一般信息，以及診斷、24 hPVC數(shù)、24 h總心率數(shù)、射頻消融方式、手術時間、手術結果、放射曝光時間、放電時間、消融功率、消融溫度等信息。信息錄入由兩人完成，如有爭議信息，請電生理學專家進行核準后錄入。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、身高、體重、體質指數(shù)（BMI）、外周血白細胞數(shù)（WBC）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及腦鈉肽（BNP）、左室射血分數(shù)（LVEF）、24hPVC數(shù)、24h總心率及PVC負荷方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 不同電生理標測方法手術參數(shù)和手術成功率 消融功率、放電時間、靶電位較QRS波提前時間、X線曝光時間、手術時間在傳統(tǒng)組與Carto組之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。傳統(tǒng)組消融溫度較Carto組升高，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。同時本研究結果顯示，與傳統(tǒng)組比較，Carto組手術成功率增加（85.11%vs. 93.14%），住院費用也增加[（24044.37±6059.74）元 vs. （41324.02±25773.09）元]，差異有統(tǒng)計意義（P均＜0.05）。見表2。

表1 PVC患者一般臨床資料

2.3 各年度不同電生理標測方法的手術例數(shù)/比例和成功率 按不同年度對兩種手術方式進行分析，結果顯示射頻消融PVC例數(shù)逐年增加（61例/2011年、103例/2012、135例/2013），Carto組患者數(shù)也逐年增加（28例/2011年、87例/2012、120例/2013），而傳統(tǒng)組則逐年減少（33例/2011年、16例/2012、15例/2013）（圖1）。進一步發(fā)現(xiàn)應用Carto系統(tǒng)標測指導PVC消融比例以及總手術成功率均逐年增加。與2011年相比，2012年和2013年應用Carto系統(tǒng)標測指導PVC消融比例顯著升高（分別為84.47% vs. 45.90%和88.89%vs. 45.90%，P均＜0.01），2013年總手術成功率較2011年也顯著增加（94.04% vs. 80.33%，P＜0.01）（圖2）。

圖1 2011～2013年度經(jīng)射頻消融治療PVC患者例數(shù)

3 討論

圖2 2011～2013年度應用不同標測消融方法所占比例和總成功率

近年來有報道，在右室流出道特發(fā)性PVC患者中，與傳統(tǒng)方法相比，Carto系統(tǒng)可顯著降低X線曝光時間，但對成功率并無影響[4]。本研究結果顯示，與傳統(tǒng)組比較，Carto組手術成功率增加（85.11% vs. 93.14%）。傳統(tǒng)方法通過激動標測與起搏標測相結合來確認消融靶點，而尋找理想靶點（激動提前較早且起搏與自發(fā)心電圖圖形符合程度較高的位置）、在X線下穩(wěn)定消融導管進而成功消融相當困難。而Carto系統(tǒng)可重建心腔三維解剖模型，磁場定位跟蹤技術，能記憶所有標測點導管所處三維位置、頂端指向、局部電位等信息，隨時指導導管回到曾標測的特定位置進行鞏固消融，較常規(guī)X線定位更準確。鄧偉等[4]研究結果發(fā)現(xiàn)Carto系統(tǒng)并不能增加手術成功率，進一步分析發(fā)現(xiàn)：①研究的樣本量較?。?8例）；②研究對象為右室流出道特發(fā)性PVC；而本研究對象是所有PVC患者，不僅包括消融難度較小的右室流出道PVC，也包括源于His束旁、乳頭肌、主動脈瓣二尖瓣連接處（Aortomitral continuity，AMC）、心外膜等消融難度較高的PVC，而這些少見部位的PVC消融更能體現(xiàn)Carto系統(tǒng)優(yōu)勢。

進一步研究發(fā)現(xiàn)射頻消融PVC例數(shù)逐年增加。與2011年相比，2012年和2013年應用Carto系統(tǒng)標測指導PVC消融比例顯著升高，同時2013年總手術成功率較2011年也顯著增加。該結果提示①隨著對PVC機制認識深入，射頻消融作為一種重要治療手段逐漸為大家所接受；②手術成功率與應用Carto系統(tǒng)消融比例同步增加。Carto系統(tǒng)不僅可提高手術成功率，同時消融溫度較傳統(tǒng)組也顯著降低。Carto系統(tǒng)應用冷鹽水灌注消融方式可在較低消融溫度情況下釋放有效功率，達到良好消融效果[5]。

表2 不同電生理標測方法手術參數(shù)

總之，應用Carto系統(tǒng)指導消融PVC可提高手術成功率，較低溫度即可達到消融終點；近年來應用Carto系統(tǒng)指導消融PVC患者數(shù)量不斷增加，同時PVC消融成功率也逐年升高。盡管患者住院費用明顯升高，但與傳統(tǒng)電生理方法相比，Carto系統(tǒng)優(yōu)勢突出，目前已成為PVC射頻消融的最主要方法。

[1] Baman TS,Lange D C,Ilg K J,et al. Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function[J].Heart Rhythm,2010,7(7):865-9.

[2] Lee GK,Klarich KW,Grogan M,et al. Premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy: a treatable condition[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(1):229-36.

[3] Zang M,Zhang T,Mao J,et al. Beneficial effects of catheter ablation of frequent premature ventricular complexes on left ventricular function[J]. Heart,2014,100(10):787-93.

[4] 鄧偉,譚珍妮,羅苑苑,等. Carto系統(tǒng)與常規(guī)方法指導消融頻發(fā)右室流出道室性早搏的比較[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2010,23(04):320-4.

[5] Squara F,Maeda S,Aldhoon B,et al. In vitro evaluation of icecold saline irrigation during catheter radiofrequency ablation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2014,25(10):1125-32.