馬洪良，陳 懿，彭 軍

(四川省腫瘤醫(yī)院骨科，成都 610041)

皮膚惡性黑色素瘤惡性程度高，轉(zhuǎn)移早。足部為惡性黑色素瘤的好發(fā)部位，由于足為特殊功能部位，其手術(shù)治療方式直接關(guān)系到預(yù)后和局部外形與功能的恢復。我院自2006年以來收治31例足底部惡性黑色素瘤均行距腫瘤邊緣2cm的廣泛切除+腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，足底切除術(shù)后缺損根據(jù)部位行直接植皮或皮瓣修復+皮片修復供皮瓣區(qū)，所需皮片來自同側(cè)大腿取皮或腹股溝傷口取皮兩種方法?，F(xiàn)從手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，住院費用、術(shù)后并發(fā)癥等方面進行比較，分析兩種修復方法的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料

我院2006年7月～2014年2月收治的31例足底惡性黑色素瘤患者，其中男14例，女17例。年齡31～70歲。腫瘤部位:足跟區(qū)16例、足底外側(cè)區(qū)4例、足底內(nèi)側(cè)區(qū)7例、前足底區(qū)4例。腫瘤最小為1．1cm ×0．8 cm，最大為 4．2 cm ×6．6 cm 。14 例捫及腹股溝淋巴結(jié)腫大。17例足底形成潰瘍，腫瘤浸潤厚度為0．8～1．4 cm。所有病例均由病理證實為惡性黑色素瘤。PTNM分期:I期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期20例。所有手術(shù)均由同組高年資主治醫(yī)師完成，根據(jù)腹股溝傷口取皮和從大腿取皮刀取皮分為A、B組。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1．2 手術(shù)方法

A組:全麻成功后，患者取仰臥位，從腫瘤邊緣2．0cm外劃定手術(shù)切口，劃定皮瓣修復切口，并依據(jù)切口或供皮瓣區(qū)大小在同側(cè)腹股溝劃梭形切口并取皮備用，沿切口向上下方延長，依取皮大小直接或適當潛行皮下剝離切除腹股溝深淺層淋巴組織，創(chuàng)面止血徹底后放置上下血漿管各一根，另戳口引出并固定。再行足底部腫瘤切除和修復，依照劃定切口切開，深達深筋膜和骨膜下，作整塊環(huán)形切除。切除后直接將從腹股溝所取皮片植皮修復或以皮瓣修復，供皮瓣區(qū)以從腹股溝所取皮片植皮修復。

B組:全麻成功后，患者取仰臥位，從腫瘤邊緣2．0cm外劃定手術(shù)切口，劃定皮瓣修復切口，先行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù):在腹股溝區(qū)做長弧形切口，切開皮膚后從皮下潛行剝離，內(nèi)側(cè)至股薄肌，外側(cè)至縫匠肌切除腹股溝深淺層淋巴組織，創(chuàng)面止血徹底后放置上下血漿管各一根另戳口并固定。同時依據(jù)切口或供皮瓣區(qū)大小用取皮刀在該側(cè)大腿前側(cè)或外側(cè)取中厚皮片備用。再行足底部腫瘤切除和修復，依照劃定切口切開，整塊環(huán)形切除。切除后直接將從該側(cè)大腿取中厚皮片植皮修復或以皮瓣修復，供皮瓣區(qū)以從該側(cè)大腿取中厚皮片植皮修復。

1．3 術(shù)后處理

術(shù)后腹股溝血漿管留置5～7天后拔除，術(shù)后10～12天植皮區(qū)打開換藥并在2～3天后拆線。術(shù)后腹股溝傷口皮膚邊緣若壞死、淋巴液漏需要長期換藥，若壞死范圍大通過換藥不能愈合，則需要再次手術(shù)植皮，直到患者傷口愈合后出院。

1．4 隨訪指標

觀察兩組患者分別以腹股溝傷口取皮修復和以取皮刀從大腿取皮修復后的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目，住院時間，腹股溝傷口術(shù)后并發(fā)癥，足底局部復發(fā)情況等。

1．5 統(tǒng)計學處理

計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。采用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，P＜0．05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察1～6個月，兩組患者足底部皮瓣與皮片均全部成活，術(shù)區(qū)外形和負重功能良好，A組中有4例出現(xiàn)術(shù)后腹股溝傷口淋巴漏，經(jīng)過3～5天換藥后傷口愈合出院，無1例發(fā)生皮膚壞死及感染;B組中有7例發(fā)生淋巴漏，換藥7～12天后愈合出院，有6例腹股溝傷口皮膚壞死，經(jīng)過換藥7～10天后愈合，另有1例壞死范圍大，經(jīng)過換藥后仍未愈，再次手術(shù)植皮修復，兩組患者均傷口完全愈合拆線后出院。兩組患者均無局部腫瘤復發(fā)。兩組患者在住院時間、住院費用及腹股溝傷口術(shù)后并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，A組住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥均少于B組。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，詳見表2。

表2 兩組間的臨床療效比較

3 討論

惡性黑色素瘤為高度惡性腫瘤，即使局部早期也易發(fā)生轉(zhuǎn)移，足部是其常見的好發(fā)部位，約占30%［1］。目前手術(shù)仍是治療惡性黑色素瘤的主要手段，切除范圍必須依靠病理診斷明確腫瘤性質(zhì)及浸潤深度。臨床研究顯示惡性黑色素瘤的術(shù)后局部復發(fā)率不足5%，其5年生存率主要與腫瘤的厚度有關(guān)，傳統(tǒng)的廣泛切除觀點已經(jīng)被放棄，一致推崇限制性切除的原則，即腫瘤厚度＜1mm者切除邊距為1cm，腫瘤厚度≥1mm者切除邊距為2cm。盡管伴有潰瘍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等諸多因素均影響預(yù)后，但這些因素一般不會改變腫瘤的切除范圍［2］。

足部腫瘤切除后創(chuàng)面修復是臨床最關(guān)心的問題。在修復方法的選擇上應(yīng)遵循就近避遠、就簡避繁，安全可靠，療效確切，并發(fā)癥少的原則［3］，足底皮膚有支持體重、耐磨、減震、抗壓、襯墊功能，修復時要盡量符合這些要求。根據(jù)缺損區(qū)是否負重可以采用植皮修復或皮瓣移位修復。足底內(nèi)側(cè)非負重區(qū)的軟組織缺損可以采用全厚皮片移植修復。足跟、足底外側(cè)、前足底為負重區(qū)，皮片移植不能滿足功能要求，而需要選用合適的皮瓣移位修復。修復腫瘤切除術(shù)后缺損或供皮瓣區(qū)缺損的皮片可以來自同側(cè)大腿取皮刀取皮或腹股溝傷口全厚皮片。

因為足底黑色素瘤易于轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)，而且一旦有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也易向遠處轉(zhuǎn)移，治療很難控制，且大量研究證實，即使首次切除原發(fā)病灶，在未觸及腫大淋巴結(jié)時，仍有20%～38%的病例有肉眼及鏡下區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］。因此應(yīng)同時行腹股溝淋巴結(jié)清掃，意義在于最終明確分期，以及評價預(yù)后。此舉也可及時清除局限于淋巴結(jié)內(nèi)隱蔽轉(zhuǎn)移的微小病灶，提高患者的生存率，改善預(yù)后［5-6］。清掃范圍包括股三角區(qū)深淺淋巴結(jié)和股三角最上端股管內(nèi)的Cloquet淋巴結(jié)，因為兩組患者清掃范圍一致，所以清掃淋巴結(jié)數(shù)目無差異。淋巴結(jié)清掃術(shù)最常見的并發(fā)癥是皮下積液及皮下血腫，皮膚邊緣壞死，這是患者住院時間長，治療費用高的主要原因。

本文中A組從腹股溝取皮修復法同B組在大腿上以取皮刀取皮修復法相比有以下優(yōu)點:(1)減少一個手術(shù)傷口，避免了取皮刀取皮后取皮區(qū)疼痛、出血、傷口感染，瘢痕愈合等，(2)術(shù)后住院時間、住院費用及并發(fā)癥方面明顯減少(P＜0．05)，但未增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量(P＞0．05)。分析其原因可能是A組中因為從腹股溝取皮后，在腹股溝淋巴結(jié)清掃時潛行剝離相對少或不需要潛行剝離，創(chuàng)面小，對邊緣皮膚血供影響小，術(shù)后發(fā)生淋巴液漏、皮膚邊緣壞死比例降低，傷口換藥時間短，治療費用低。本研究中，A組患者無一例發(fā)生術(shù)后皮膚邊緣壞死。

足底惡性黑色素瘤切除術(shù)后在大腿上以取皮刀取皮修復傷口多，創(chuàng)傷較大，淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥多，導致住院時間長，治療費用高，而術(shù)中直接從淋巴結(jié)清掃傷口取全厚皮片植皮修復減少手術(shù)傷口，并發(fā)癥少，住院時間短，住院費用低，是一種較理想的修復方法。

［1］ Balch C M，Buzaid A C，Soong SJ，et al．Final version of the A-merican Joint Committee on cancer staging system for cutaneous melanoma［J］．J Clin Oncol，2001，19(16):3635-3648．

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［3］ 張 群，王 巖，梁雨田，等．足跟部惡性黑色素瘤的切除與修復重建［J］．中國修復重建外科雜志，2005，19(7):536-538．

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