王素華,霍海峰

(內(nèi)蒙古赤峰松山醫(yī)院,赤峰 024005)

變應(yīng)性鼻炎又稱過敏性鼻炎,是特異性個體接觸變應(yīng)原后導(dǎo)致的以IgE介導(dǎo)的1型變態(tài)反應(yīng),以炎癥介質(zhì)釋放和多種免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生與患者體質(zhì)相關(guān),并且隨外界刺激(氣候遷移及真菌、花粉、藥物接觸等)表現(xiàn)出臨床癥狀。隨著城市的發(fā)展和居住環(huán)境的改變,變應(yīng)性鼻炎成為近年來的多發(fā)病,本文通過比較治療效果,探討治療變應(yīng)性鼻炎行之有效的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2010年10月至2013年6月我科收治的變應(yīng)性鼻炎患者539例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組283例,其中男159例,女124例;年齡14～69歲,平均年齡(36±24)歲;病程最短10個月,最長20年,平均病程(9.8±4.7)年。對照組256例,其中男135例,女121例;年齡14～68歲,平均年齡(37±24)歲;病程最短 8個月,最長 20年,平均病程(9.3±4.75)年。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

同時對上述所有患者均進(jìn)行了吸入的致敏原測定,其中最為常見的致敏原為室內(nèi)塵土、螨蟲、多價真菌、早晚春花粉、夏秋花粉、蒿屬花粉及多價獸毛。血清免疫球蛋白測定,IgE明顯升高,其他免疫球蛋白IgG、IgA、IgD、IgM均正常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO于2001年制定的《變應(yīng)性鼻炎防治指南》;中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1995年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)常年性變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)患者。②符合中醫(yī)學(xué)鼻鼽的辨證標(biāo)準(zhǔn)。③1個月內(nèi)未接受任何相關(guān)治療。④自愿知情同意參加本試驗者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心腦血管、呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病者。②妊娠或哺乳期婦女。③誤診、誤納者。④其他干擾結(jié)果評估或影響受試者安全的情況。

2 治療方法

兩組患者均避免接觸致敏原(對已經(jīng)明確的致敏原,應(yīng)盡量避免,可以減輕鼻部癥狀)。兩組患者在治療前均囑0.9%生理鹽水洗鼻。

2.1 治療組

于每年三伏天第1天開始治療。

2.1.1 穴位注射

取迎香、大椎、肺俞、脾俞、腎俞,局部消毒后以5 mL注射器抽取曲安奈德1 mL、維生素B11 mL、維生素B121 mL、利多卡因1 mL,大椎、肺俞、脾俞、腎俞刺入得氣后,回抽無血后每穴緩慢注入藥液0.4 mL,消毒棉球按壓片刻,以防出血。再換 1 mL注射器針頭,取迎香穴,針尖向鼻翼部方向橫刺,向鼻翼水平進(jìn)針約5分深,使局部有發(fā)脹、發(fā)熱感,注入混合藥液約1 mL,消毒棉球按壓片刻止血。

2.1.2 穴位貼敷

注射完成后采用穴位敷貼加熱后貼于上述穴位和神闕穴,24 h后揭下。每年3次,連續(xù)3年。隨訪1年。

2.2 對照組

采用布地奈德鼻噴劑(瑞典阿斯利康制藥有限公司),晨起每次每側(cè)鼻孔兩噴,每日2次,癥狀緩解后鞏固1星期,再改為每日晨起1次,每次2噴,逐漸改為每次1噴,3個月為1個療程。同時口服氯雷地定片(開瑞坦)10 mg,每日 1次,連續(xù)服用半個月,連續(xù)治療 3年。隨訪1年。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①鼻分泌物涂片EOS含量測定。②血清中IgA、IgG、IgM、IgE含量測定。③癥狀積分。④體征積分。⑤副反應(yīng)觀察。

全部患者于第3年治療結(jié)束后1年進(jìn)行療效評價,采用ELISA法檢測兩組患者治療前后血清IgE、IgA、IgG、IgM含量;鼻分泌物涂片EOS含量;根據(jù)治療前后癥狀和體征積分,計算改善百分率。

改善百分率=[(治療前總分－治療后總分)/治療前總分]×100%

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:癥狀、體征消失,1年以上無復(fù)發(fā)。

好轉(zhuǎn):發(fā)作時癥狀、體征減輕,發(fā)作次數(shù)減少,改善百分率＞30%。

未愈:癥狀與體征無明顯改善,改善百分率≤30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

隨訪1年后治療組治愈45例,占15.9%;好轉(zhuǎn)198例,占70.0%;未愈40例,占14.1%,總有效率為85.9%。對照組治愈1例,占0.4%;好轉(zhuǎn)241例,占94.1%;未愈14例,占5.5%,總有效率為94.5%。兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),結(jié)果表明治療組治愈率高于對照組。

3.4.2 兩組治療前后各觀察指標(biāo)比較

兩組治療前各觀察指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM含量變化并不顯著,組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。治療組治療前后癥狀、體征積分及血清中IgE含量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),組間比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組治療前后各觀察指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組治療前后各觀察指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.01

項目 治療組(n=283)對照組(n=256)治療前 治療后 治療前 治療后IgG(g/L)11.17±3.10 12.6±11.97 12.32±1.36 12.63±1.56 IgA(g/L)2.13±1.21 2.23±1.03 2.35±0.96 2.53±0.98 IgM(g/L)1.21±0.58 1.33±0.54 1.54±0.65 1.59±0.86 IgE(μg/mL)0.80±0.05 0.31±0.121)2) 0.76±0.06 0.34±0.101)EOS(%)62±17 19±151) 65±14 37±111)體征積分 2.45±0.35 1.33±0.341)2) 2.89±0.34 2.25±0.69癥狀積分 11.41±1.39 3.62±1.781)2) 10.98±1.39 6.08±3.081)

3.5 不良反應(yīng)

治療過程中,治療組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為1%,主要為注射、貼敷局部紅斑,能自行緩解;對照組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為 5%,主要包括鼻部刺激感、鼻出血、鼻腔干燥,全身反應(yīng)主要表現(xiàn)為嗜睡。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,變應(yīng)性鼻炎是由 IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥而引起的鼻部癥狀疾病,在變態(tài)反應(yīng)性炎癥過程中,多種細(xì)胞(樹突狀細(xì)胞、T細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞)、介質(zhì)、趨化因子神經(jīng)肽類以及黏附因子共同組成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò),從而導(dǎo)致特異性鼻部和非特異性鼻高反應(yīng)性。變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉科的常見病,發(fā)病率高,隨著工農(nóng)業(yè)的發(fā)展和人們生活習(xí)慣的改變,變應(yīng)性鼻炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病呈現(xiàn)全球性增長趨勢,其病因除了患者本身的遺傳因素、過敏體質(zhì)以外,過敏原的作用是關(guān)鍵[1]。明確過敏原是診斷與治療變應(yīng)性疾病的首要問題。本調(diào)查吸入性過敏原陽性率高于食物性過敏原,提示吸入性過敏因素是變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)生的重要環(huán)境相關(guān)危險因素。男性吸入性過敏原陽性率高于女性,提示個體對吸入性變應(yīng)原的反應(yīng)存在性別差異,可能與男性日常抽煙、喝酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)。兩組患者治療中都避免接觸變應(yīng)原,對已經(jīng)明確的過敏原,應(yīng)盡量避免,可以減輕鼻部癥狀。兩組患者在治療前均囑以 0.9%生理鹽水洗鼻,改善鼻黏膜微環(huán)境,增強(qiáng)抵抗力。

筆者利用CNKI收集1996年至2010年間以“過敏性鼻炎”、“變應(yīng)性鼻炎”為關(guān)鍵詞的論文,其中針灸、穴位埋線、穴位注射等治療的共107篇,均有一定的療效。米德萍等[2]選用列缺、合谷、迎香、印堂,隨癥配穴針刺治療變應(yīng)性鼻炎45例,結(jié)果顯效20例,有效23例,無效 2例。王洪飛等[3]自擬黃芪膏,配合迎香穴注射曲安奈德,總有效率達(dá)95%。滕春光[4]采用三伏天藥線點灸風(fēng)池、迎香、肺俞、腎俞、膏肓穴治療95例,治療前后 IgA、IgG、IgM值無明顯差異。楊洋等[5]采用雙側(cè)足三里穴注射曲安奈德注射液治療71例,同時口服祛風(fēng)補(bǔ)腎中藥,治愈率為 77.46%,隨訪 1年未復(fù)發(fā)。李國徽等[6]選用白芥子、甘遂、白芷、細(xì)辛、麻黃等份研末,鮮姜汁調(diào)成藥餅,于農(nóng)歷三伏天每伏第 1天貼于大椎、風(fēng)門、肺俞、腎俞,連治3年,總有效率為91.5%。周敬佐[7]用針刺(百會、印堂、迎香、合谷、足三里)及隔蒜灸(肺俞、脾俞、腎俞、印堂)治療 60例,治愈22例,顯效21例,癥狀減輕12例,無效5例,總有效率為91.7%。張有圣[8]運(yùn)用針刺(迎香、合谷、足三里穴)治療52例,痊愈41例,有效9例,無效2例。林周杰等[9]針刺(迎香、印堂、上星、蝶腭神經(jīng)節(jié)等)并配合埋線(肺俞、脾俞、腎俞等穴)治療57例,治愈15例,顯效 24例,好轉(zhuǎn) 16例,無效 2例,總有效率為 96.5%。姜錦林[10]針刺雙側(cè)迎香、上迎香、印堂穴配合叩頭、揉鼻等手法治療120例,總有效率達(dá)95%。李小軍等[11]采用穴位貼敷治療小兒過敏性鼻炎360例,總有效率為 95.0%。蔣潔明等[12]用雷火灸治療過敏性鼻炎48例,總有效率93.8%。于學(xué)平等[13]針刺配推拿,主穴迎香、鼻淵用針刺和指揉交替,配合肺俞、合谷、足三里,行平補(bǔ)平瀉,結(jié)果 30例中治愈 5例,好轉(zhuǎn) 21例,無效4例。婁述[14]針灸并用,針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)、風(fēng)池為主,配合附子餅灸大椎、肺俞、風(fēng)門3壯,有效率達(dá)83.9%。

對這些文章從辨證分型、穴位選用規(guī)律等角度入手,對病名源流、病因病機(jī)、治療特點3個方面,總結(jié)出了一系列的規(guī)律。變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇,歷代醫(yī)家認(rèn)為本病內(nèi)因以肺、脾、腎虛損為主,外因多以風(fēng)寒侵襲或異氣、異味刺激而誘發(fā)。筆者認(rèn)為本病是因稟質(zhì)特異,臟腑虛損,兼感外邪或感受花粉、粉塵及不潔之氣,導(dǎo)致氣血不足,陰陽失衡,清氣不升,微循環(huán)不暢而致病,按證候分為肺虛感寒、脾氣虛弱、腎陽虧損三類。發(fā)病時有陣發(fā)性鼻癢、鼻塞及連續(xù)性噴嚏,有大量清水樣分泌物,有時可不自覺從鼻孔滴下,大多患者有半年以上典型的過敏史。肺氣虧虛、腠理疏泄、衛(wèi)外不固、外感風(fēng)寒為本病的病因病機(jī),但其病理變化與脾腎有一定關(guān)系,因肺氣的充實有賴于脾氣的輸布,而氣之根在腎,腎虛則陽氣易于耗散,所以選用迎香、大椎、肺俞、脾俞、腎俞穴;在局部取穴,專在疏病部之邪,具有開竅通經(jīng)、固衛(wèi)止鼽之功。穴位注射和貼敷有益氣固表、溫肺祛寒、宣通鼻竅的功效,調(diào)理氣血或直達(dá)病所。伏天自然界陽氣最旺盛,人體皮毛開泄,順時就勢攝取陽氣進(jìn)行穴位貼敷治療,可起到除內(nèi)寒、扶正固表的作用。

迎香穴為手陽明大腸經(jīng)穴,位于鼻翼旁,肺與大腸相表里,鼻為肺之外竅,古人云:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知香臭矣”,所以迎香穴為首選[15];肺俞穴為足太陽膀胱經(jīng)穴,內(nèi)應(yīng)于肺,太陽主一身之表,風(fēng)邪襲人多從背入,首觸皮毛,先犯太陽,而傷肺衛(wèi),故該穴所治多與肺衛(wèi)諸證相關(guān),肺俞是肺臟之氣轉(zhuǎn)輸于背部的穴位,內(nèi)應(yīng)肺臟,而肺開竅于鼻,故本穴有宣肺利氣、疏通鼻竅的作用,使肺中伏邪從表而解;大椎、脾俞、腎俞等穴可激發(fā)經(jīng)氣感傳,補(bǔ)益肝腎,溫經(jīng)通絡(luò)散寒,扶助正氣,改善鼻黏膜被致敏的狀態(tài),如此合用能發(fā)揮藥物和經(jīng)穴的協(xié)同作用,增強(qiáng)療效。穴位注射療法是一種以穴位、藥物和經(jīng)絡(luò)作用相結(jié)合的綜合療法。它采用少量不同藥物通過特定穴位的刺激,以增強(qiáng)和調(diào)整機(jī)體的免疫功能,達(dá)到治愈疾病的目的。筆者選用曲安奈德、維生素 B1、維生素 B12、利多卡因注射液,進(jìn)行穴位注射治療。曲安奈德注射液屬于腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物,具有抗過敏、抗炎癥及抑制免疫等藥理作用[16]。糖皮質(zhì)激素可以緩解或阻止組織炎癥反應(yīng),從而減輕炎癥癥狀;糖皮質(zhì)激素可以防止或抑制細(xì)胞中介的免疫反應(yīng),減輕原發(fā)性免疫反應(yīng)的擴(kuò)展;糖皮質(zhì)激素可以對抗細(xì)菌內(nèi)毒素對于機(jī)體的刺激反應(yīng),緩解細(xì)胞損傷狀況,從而起到保護(hù)機(jī)體的作用。但是長期使用曲安奈德注射液容易導(dǎo)致醫(yī)源性庫欣綜合征、糖皮質(zhì)激素停藥綜合征、精神及并發(fā)感染等不良反應(yīng)[17-19]。因此對于此藥的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。維生素B1、維生素B12對生血和神經(jīng)組織的代謝有重要作用。利多卡因具有止痛作用。諸藥混合針劑穴位注射,共奏益氣固表、溫肺祛寒、宣通鼻竅的功效。神闕穴為任脈的重要穴位,乃十二經(jīng)之根,元氣之所系,生氣之源泉,為五臟六腑之本,其內(nèi)聯(lián)臟腑,具有補(bǔ)益肺、脾、腎,調(diào)和陰陽作用,能扶助正氣,增強(qiáng)抗病能力。穴位貼敷加用該穴,以鞏固療效。

對照組選用1997年11月海口會議推薦的療法,局部使用激素。最近研究發(fā)現(xiàn),無論是季節(jié)性還是常年性變應(yīng)性鼻炎,通過鼻部吸入糖皮質(zhì)激素可改善哮喘癥狀和降低氣道反應(yīng)性。鼻用激素及抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎治療的目標(biāo)是抑制炎性細(xì)胞的活化和介質(zhì)釋放以及阻斷其相應(yīng)受體,已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療變應(yīng)性鼻炎患者的首選用藥。目前包括布地奈德在內(nèi)的多種鼻用激素在國內(nèi)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[20]。組胺在整個炎癥發(fā)生過程中是一種重要介質(zhì)。長期以來一直認(rèn)為抗組胺藥會使哮喘加劇,事實并非如此,氯雷地定片對變應(yīng)性鼻炎及哮喘均有很好療效。因此我們認(rèn)為鼻用激素聯(lián)合鼻用抗組胺藥近期療效明顯,使用方便,幾乎所有患者用藥期間癥狀均有改善,缺點是停藥后復(fù)發(fā)率高,患者長期治療依從性較差。

兩組變應(yīng)性鼻炎患者血清中免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM的含量變化并不顯著,組間無統(tǒng)計學(xué)差異。治療組治療前后癥狀體征積分及血清中IgE含量有顯著差異,組間對照也有統(tǒng)計學(xué)差異。治療組總有效率為85.9%,治愈率為 15.9%;對照組總有效率為 94.5%,治愈率為0.4%。治療組治愈率優(yōu)于對照組。

因此,于三伏天應(yīng)用穴位注射、穴位貼敷治療変應(yīng)性鼻炎,操作簡便經(jīng)濟(jì),見效快,患者痛苦小,不良反應(yīng)少,對不愿意接受口服中西藥治療者,或其他治療無效、反復(fù)發(fā)作者,具有良好的臨床療效,便于醫(yī)護(hù)人員操作,值得臨床應(yīng)用。今后要進(jìn)一步加大樣本量,進(jìn)行更嚴(yán)格的隨機(jī)對照臨床試驗。

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