葉國(guó)傳,嚴(yán)浩

(1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 200090;2.上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心,上海 200090)

抑郁性失眠癥目前已成為全球疾病中給人類造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)的第二位重要疾病,隨著社會(huì)工作節(jié)奏的加快及競(jìng)爭(zhēng)的加劇,全球約每10～12人中就有1人患失眠,歐美國(guó)家中患病率高達(dá)35.2%[1]。我國(guó)失眠癥發(fā)病率近年來急劇上升[2],對(duì)患者及其家屬造成的痛苦,對(duì)社會(huì)造成的損失是其他疾病所無法比擬的。造成這種局面的主要原因是社會(huì)對(duì)抑郁性失眠缺乏正確的認(rèn)識(shí),偏見使患者不愿到精神科就診。在中國(guó),僅有 2%抑郁性失眠患者接受過治療,大量的患者得不到及時(shí)的診治,病情惡化,甚至出現(xiàn)自殺的嚴(yán)重后果。另一方面,由于民眾缺乏有關(guān)抑郁性失眠的知識(shí),對(duì)出現(xiàn)抑郁性失眠者誤認(rèn)為是鬧情緒,不能給予應(yīng)有的理解和情感支持,對(duì)患者造成更大的心理壓力,使病情進(jìn)一步惡化。

對(duì)于失眠癥的治療,西醫(yī)雖倡導(dǎo)藥物、心理、行為綜合療法,但是在實(shí)際工作中常難以開展,多數(shù)失眠患者仍需要依靠鎮(zhèn)靜催眠類藥物維持治療,此類藥物有較明顯的毒副反應(yīng),長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生藥物依賴,易引起反跳性失眠、白天嗜睡及藥物依賴等,藥物的濫用和依賴性給患者和家屬造成極大的負(fù)擔(dān)和傷害。因此,尋求安全可靠的治療方法成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注的課題之一。中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠有較早的認(rèn)識(shí),治療上有較好的療效,其中針灸療法以其綠色健康,操作簡(jiǎn)便,能明顯改善患者睡眠時(shí)間及質(zhì)量,無不良反應(yīng),不易復(fù)發(fā)等特點(diǎn),對(duì)患者身心的全面調(diào)節(jié),有助于緩解失眠癥狀,從而體現(xiàn)了非藥物療法的優(yōu)勢(shì),受到廣泛的關(guān)注,可成為治療失眠癥的首選療法。抑郁性失眠癥在普通精神科門診中占很大比例,由于抑郁性失眠癥是作為一個(gè)癥狀通常不會(huì)引起醫(yī)生的注意,患者也不會(huì)向醫(yī)生述說導(dǎo)致失眠的原因。因此,抑郁性失眠的及時(shí)診斷和治療極為重要。筆者運(yùn)用針刺療法治療抑郁性失眠癥患者 40例,并與藥物治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例患者均為2010年1月至2013年6月前來上海市楊浦區(qū)中醫(yī)院針灸科就診的失眠癥患者,分為治療組和對(duì)照組。治療組40例,其中男9例,女31例;年齡最大75歲,最小23歲;病程最長(zhǎng)30年,最短2個(gè)月。對(duì)照組40例,其中男12例,女28例;年齡最大72歲,最小18歲;病程最長(zhǎng)28年,最短3個(gè)月。兩組在性別構(gòu)成,年齡及病程上均無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版中抑郁癥和失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)評(píng)分≥18分,匹茲堡睡眠指數(shù)(PSQI)總分≥8分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《新藥(中藥)治療失眠臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]結(jié)合抑郁障礙的癥狀并且失眠癥狀持續(xù)時(shí)間均超過4星期以上。①有失眠的典型癥狀,即入睡困難,時(shí)常覺醒;睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡,晨醒過早;夜不能入睡,白天昏沉欲睡,睡眠不足 5 h。②有反復(fù)發(fā)作史。③患者常感覺心情壓抑、沮喪、疲勞、學(xué)習(xí)能力下降、對(duì)未來悲觀失望和自我評(píng)價(jià)過低等。④入組前未服用精神類藥物,如一直服藥者清洗2星期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠及哺乳期婦女。②合并心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。③器質(zhì)性精神障礙,精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥、分裂-情感精神障礙、神經(jīng)癥和人格障礙。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不能耐受針灸治療而中途退出者。②受試者因個(gè)人原因要求中途退出治療者(如外地出差較長(zhǎng)時(shí)間等)。③試驗(yàn)期間發(fā)生其他嚴(yán)重疾病,不能繼續(xù)進(jìn)行治療者。④在觀察期內(nèi)接受與本病相關(guān)的其他治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

取神門、三陰交、印堂穴。肝氣郁結(jié)配太沖、陽陵泉穴;心脾兩虛配足三里、間使穴。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法,得氣后留針30 min,每10 min行手法1次。隔日治療1次,嚴(yán)重者每日治療1次,1個(gè)月為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

口服米氮平片(美國(guó)Caraco制藥公司)20 mg,每日1次,1個(gè)月為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

治療前及治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分。記錄治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用尼莫地平法,療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。痊愈:臨床主要癥狀完全消失,療效指數(shù)≥85%。顯效:臨床主要癥狀基本消失,療效指數(shù)≥60%。有效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),療效指數(shù)≥30%。無效:治療后療效指數(shù)＜30%。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為90.0%,對(duì)照組為92.5%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

3.3.2 兩組治療前后HAMD、PSQI評(píng)分比較

由表2、表3可見,兩組患者治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 n 治療前 治療1個(gè)月 治療2個(gè)月 治療3個(gè)月治療組 40 26.8±4.4 22.2±4.31) 11.2±4.31) 6.6±3.11)對(duì)照組 40 27.4±4.3 20.8±4.51) 10.8±3.81) 6.3±2.81)

表3 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 n 治療前 治療1個(gè)月 治療2個(gè)月 治療3個(gè)月治療組 40 14.6±2.2 11.6±1.71) 9.1±2.01) 5.5±1.71)對(duì)照組 40 14.4±2.1 9.8±1.51) 5.8±1.81) 5.3±1.61)

3.4 不良反應(yīng)

治療組患者治療過程中未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。對(duì)照組患者治療過程中出現(xiàn)了嗜睡、口干、體重增加、食欲增加、眩暈和疲乏等癥狀。

4 討論

失眠,古代文獻(xiàn)稱不寐、目不瞑、不得寐。抑郁性失眠作為一種癥狀性失眠不同于原發(fā)性失眠,有其獨(dú)特的病理演變機(jī)制、中醫(yī)證候分布規(guī)律和臨床特點(diǎn)。抑郁障礙,病發(fā)之初,大多因某種誘因?qū)е禄颊咔榫w波動(dòng),出現(xiàn)抑郁情緒,此時(shí)患者多有睡眠障礙,并將抑郁性失眠分為兩種,一是因病致郁,因?yàn)槟撑K腑氣血病變而使氣機(jī)郁滯,情緒不暢;二是因郁致病,多因情志不舒,擾亂氣機(jī)而發(fā)病。主要表現(xiàn)為入睡困難、多夢(mèng)等肝郁化火,痰熱內(nèi)擾,陰虛火旺的證候特征,日久則形成郁病,患者情緒低落、思慮過度。由于思慮過度,久則傷脾,生化乏源,致心脾兩虛,營(yíng)衛(wèi)失和,營(yíng)虛血弱不能涵斂衛(wèi)氣,則衛(wèi)氣易出于營(yíng)陰,使此類失眠表現(xiàn)出早醒的特征。另外由于衛(wèi)氣虛衰,晨起衛(wèi)氣出于營(yíng)陰之后,不能充分發(fā)揮其生理功能,致使日間精神不振、困倦思睡等癥狀較為明顯。本文治療抑郁性失眠,一方面考慮從疾病入手,即肝氣郁結(jié),心脾兩虛。另一方面從患者的情感問題入手,病之初起,情志所傷,肝氣郁結(jié),傷在氣分,多屬實(shí)證,臨床表現(xiàn)多為抑郁不暢,精神不振,胸悶脅痛,善嘆息,不思飲食,治療以疏肝理氣解郁為主。此法既是抑郁癥初起的常見法則,也是抑郁癥治療最基本、最重要的原則。如病情遷延日久,由氣傷血,化火傷陰,病及心脾。其病機(jī)主要是肝氣郁結(jié)貫穿其始終,身體及社會(huì)、家庭的諸多壓力造成心理上很大的壓力不能及時(shí)宣泄所致。肝主藏血,血舍魂,肝血不足,魂不能藏,就會(huì)出現(xiàn)失眠;肝主疏泄,肝氣通則心氣和。肝失條達(dá),氣機(jī)失暢,心氣郁滯,心神失主,故夜不能寐。思慮過度,勞傷心脾而致失眠、心煩、怔忡、健忘、四肢倦怠、納呆;陰血損耗,肝腎陰虛而潮熱盜汗,心情抑郁。神門為心經(jīng)原穴,能調(diào)理心經(jīng)經(jīng)氣,安神定志,三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴,能調(diào)節(jié)足三陰之經(jīng)氣,具有健脾養(yǎng)肝益腎之功,與神門合用能養(yǎng)心安神,是臨床治療失眠的經(jīng)驗(yàn)效穴[4]。加印堂更加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神、健腦益氣之功,達(dá)到改善睡眠的目的[5]。足三里是足陽明胃經(jīng)合穴,有理脾胃、調(diào)氣血、補(bǔ)虛的作用,是全身強(qiáng)壯穴之一[6-7],能調(diào)和五臟,平衡陰陽,調(diào)理整體,在改善睡眠的同時(shí),使患者的全身得到調(diào)養(yǎng),治療失眠效果明顯。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí),針刺具有雙向良性的調(diào)節(jié)作用,針刺能夠通過神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)整大腦皮層中興奮和抑制過程,使腦內(nèi)神經(jīng)突觸之間各種神經(jīng)遞質(zhì)達(dá)到平衡,現(xiàn)代研究報(bào)道,神門、三陰交可促使神經(jīng)系統(tǒng)的功能協(xié)調(diào),足三里可以提高人體的免疫功能,增加防病能力,故使3個(gè)穴位相配對(duì)平衡有較好的療效[8-10]。

針刺治療本病的療效最初體現(xiàn)得十分明顯,在治療1個(gè)月后,根據(jù)HAMD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),患者的心理病理癥狀合計(jì)總分降至中等水平的占9.7%,治療2個(gè)月后達(dá)到23.5%,治療3個(gè)月后為36.2%。

對(duì)針刺和米氮平臨床療效的比較分析表明,米氮平的療效只在1個(gè)月治療末期顯著,當(dāng)用HAMD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判患者的心理病理癥狀時(shí),治療 1個(gè)月后合計(jì)指標(biāo)降至15.9%,而在治療2個(gè)月后為27.6%,治療3個(gè)月后為32.5%。

但是如果對(duì)治療1個(gè)月后更長(zhǎng)治療期取得的療效進(jìn)一步深入研究可看出,針刺療效略落后于米氮平,在治療 3個(gè)月后,治療組總有效率為 90.0%,對(duì)照組為92.5%。接受針刺治療的不同程度的抑郁性失眠癥患者在治療末期 90.0%以上癥狀均有好轉(zhuǎn)?；颊咦兊酶媒浑H,對(duì)某些事情也產(chǎn)生興趣了。睡眠和食欲都有所好轉(zhuǎn)。在第1個(gè)月末心情變好,驚恐減輕,患者治療前曾認(rèn)為自己完全沒有希望了,但在 2個(gè)月治療后感到有所好轉(zhuǎn)。在第2個(gè)月已經(jīng)減輕了患者的罪責(zé)思想,針后即感內(nèi)心寧靜,身心放松,困意綿綿。在本臨床研究結(jié)束時(shí),90.0%以上患者失眠的癥狀都得到了減輕。

必須注意的是,在采用針刺治療的過程中,患者沒有任何副反應(yīng)的表現(xiàn)。而米氮平治療的過程中,大多數(shù)患者都有不同程度副反應(yīng),包括一系列植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的問題(如嗜睡,口干,體重增加,食欲增加,眩暈和疲乏等)。米氮平的不同副反應(yīng)通常發(fā)生在服藥后的前幾星期,此時(shí)減少劑量并不能減輕副反應(yīng),反而會(huì)影響其抗抑郁效果。受其影響,總體上還是降低了人們對(duì)米氮平療效的認(rèn)可。在研究過程中取得的有關(guān)針刺對(duì)抑郁性失眠癥臨床療效特殊性的數(shù)據(jù),表述了針刺的作用以及采取治療的建議。米氮平和針刺療法對(duì)抗抑郁性失眠癥作用表現(xiàn)的不同并不多,已確定的不會(huì)產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)的針刺療法,對(duì)抑郁性失眠癥程度不同形式提供了最為優(yōu)越的基礎(chǔ)治療方法的可能性。當(dāng)患者不能服用藥劑時(shí),或是對(duì)抗抑郁藥劑產(chǎn)生抗藥性時(shí)可以推薦他們接受針刺治療。

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