馮仁優(yōu)，劉智明，羅洪波

（湖南省石門縣中醫(yī)醫(yī)院，湖南 石門 415300）

近年來，經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)在治療胸腰椎骨折中的應用越來越多［1］。2009年至2013年，我們采用經(jīng)傷椎固定及中藥治療胸腰椎骨折47例效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

47例中，男32例、女15例，年齡21～58歲，交通傷17例、高處墜落傷24例、重物砸傷6例，骨折部位為T113例、T1217例、L116例、L29例、L32例，骨折類型按Denis骨折分類［2］為屈曲壓縮型29例、爆裂型骨折15例、骨折脫位型3例，術(shù)前脊髓損傷ASIA2000分級［3］為A級2例、B級3例、C級7例、D級16例、E級19例。

2 治療方法

手術(shù)治療：氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空。以傷椎為中心作后正中縱切口，暴露傷椎及上下各一椎體，依次顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，C臂X線機輔助定位，傷椎及上下椎兩側(cè)均置入椎弓根螺釘，傷椎選用短5～10mm的螺釘，以免推擠傷椎體內(nèi)的骨折塊。預彎縱向連桿，安裝后先擰緊傷椎螺帽，以此為支點，雙側(cè)依次交替上下?lián)伍_復位，最后擰緊上下椎弓根螺釘螺帽。合并脊髓損傷者行全椎板或半椎板切除或開窗減壓，探查椎管，突入骨折塊打壓回納復位減壓。術(shù)后常規(guī)應用脫水劑、激素、抗生素等藥物治療，常規(guī)負壓引流24～72h，系統(tǒng)進行康復訓練。

中藥治療：①早期（1～20天）：瘀血內(nèi)阻，腑氣不通。治宜活血化瘀，行氣通腑。桃紅四物湯合大承氣湯加減。桃仁15g，紅花6g，當歸尾10g，赤芍10g，川芎10g，生地10g，枳殼6g，厚樸10g，大黃6g，芒硝10g（兌），甘草6g。日1劑，水煎服。大便通暢后去大黃、芒硝。②中期（20～40天）：腫痛減輕，瘀血未散盡，氣血未調(diào)和，骨折未愈合。治宜補氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)，接骨續(xù)筋。補陽還五湯加減。黃芪30g，當歸尾10g，赤芍10g，地龍6g，川芎6g，桃仁10g，紅花6g，續(xù)斷15g，骨碎補15g，川牛膝10g。日1劑，水煎服。③后期（40天～3個月）：納差肌弱，腰背無力，脾腎虧虛。治宜健脾補腎，強筋壯骨。六味地黃湯及四君子湯加減。熟地15g，山茱萸15g，山藥15g，枸杞10g，黃芪20g，白術(shù)10g，茯苓10g，當歸尾10g，川芎6g，甘草6g，續(xù)斷15g，骨碎補15g。隨癥加減，日1劑，水煎服。

3 療效觀察

影像學評價：拍攝正側(cè)位X片，觀察傷椎術(shù)前、術(shù)后及隨訪時脊柱Cobb角、椎體前緣高度的變化。脊柱的Cobb角為傷椎上位椎體上緣與下位椎體下緣延長線的垂線的交角。傷椎前緣高度值以傷椎前緣高度與傷椎相鄰上下正常椎體前緣高度的平均值之比的百分數(shù)表示。CT測量術(shù)前、術(shù)后及隨訪時椎管內(nèi)占位百分比的變化。

神經(jīng)功能評價：采用ASIA2000分級標準［3］，觀察術(shù)前與末次隨訪時分級的變化。神經(jīng)功能評級的方法采用ASIA2000脊髓神經(jīng)功能障礙分級標準（美國），分A、B、C、D、E五級。A級為完全性損傷（在骶段S4～S5無任何感覺或運動功能存留）。B級為不完全性損傷（在神經(jīng)平面以下包括骶段S4～S5存在感覺功能，但無運動功能）。C級為不完全性損傷（在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級）。D級為不完全性損傷（在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下一半以上的關(guān)鍵肌肌力大于3級或等于3級）。E級為正常（感覺和運動功能正常）。

腰背部疼痛和工作狀態(tài)評價：根據(jù)Denis［4］等評分進行評定，疼痛分5級，從無疼痛（P1）到嚴重疼痛（P5）。勞動能力從恢復重體力勞動（W1）到完全喪失勞動（W5）。

統(tǒng)計學方法：用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，影像學測量指標Cobb角、椎體前緣高度采用配對t檢驗，椎管占位率采用U檢驗。

4 治療結(jié)果

影像學評價比較：見表1。

表1 手術(shù)前后及末次隨訪影像學評價

神經(jīng)功能評價結(jié)果：神經(jīng)功能恢復滿意，除A級2例無變化外余均較術(shù)前提高1～2級。末次隨訪時A級2例，C級2例，D級8例，E級35例。

腰背部疼痛和工作狀態(tài)評分結(jié)果：Denis疼痛評分P137例，P25例，P33例，P42例；工作狀態(tài)評分W135例，W28例，W32例，W52例。

手術(shù)后切口均1期愈合，無感染。隨訪10～25個月，平均17個月。骨折愈合時間14～22周，平均17.6周。

5 討 論

后路經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定是臨床治療胸腰椎骨折常用手術(shù)方法。脊柱胸腰段是脊柱結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化的關(guān)鍵鏈和轉(zhuǎn)折點［5］，是整個脊柱負重應力集中的區(qū)域，手術(shù)后應力負荷依賴內(nèi)固定系統(tǒng)的傳導，有內(nèi)固定失敗的風險，遠期可出現(xiàn)脊柱矯正度丟失等并發(fā)癥。傳統(tǒng)跨傷椎4釘兩椎體固定為雙平面固定，內(nèi)固定承受的負荷較大，存在過度撐開現(xiàn)象，骨折復位效果欠理想，有懸掛效應及四邊形效應等不足。經(jīng)傷椎6釘三椎體固定能夠提供良好的三點固定，變雙平面為三平面固定，減少后凸發(fā)生，分擔載荷，降低內(nèi)固定失敗率，在撐開復位中抵抗椎體后移位的力量，恢復椎管形態(tài)，作為一個支點增強傷椎前柱支撐力量，減少晚期椎體高度的丟失，達到良好復位與固定［6］，6釘三椎體固定較4釘兩椎體固定可降低內(nèi)固定的懸掛效應及四邊形效應，減少螺釘應力，同時增加內(nèi)固定的軸向承載、抗屈曲、抗旋轉(zhuǎn)能力，提高脊柱穩(wěn)定性［7，8］。

脊髓神經(jīng)損傷屬中醫(yī)“督脈損傷”范疇。補陽還五湯益氣活血通絡(luò)。動物實驗證實補陽還五湯能改善脊髓微循環(huán)各缺血缺氧狀態(tài)，阻止脊髓繼發(fā)損傷，且能支持、保護和營養(yǎng)神經(jīng)元細胞，激發(fā)神經(jīng)纖維的修復、再生［9］。

［1］俞陽，范海泉，陳銘，等.經(jīng)傷椎和跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折［J］.脊柱外科雜志，2012，10（4）：228-231.

［2］劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［M］.北京：清華大學出版社，2002：117-119.

［3］關(guān)驊，陳學明.脊髓損傷ASIA神經(jīng)功能分類標準（2000年修訂）［J］.中國脊柱脊髓雜志，2001，11（3）：164.

［4］Denis F，Armstrong CW，Searls K，et al.Acture thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit.A comparison between operative and nonoperative treatment［J］.Clin Orthop Relat Res，1984，（189）：142-149.

［5］Gertzbein SD.Scoliosis Researrch Society.Multicenter spine fracture study［J］.Spine（Phila Pa 1976），1992，17（5）：728-540.

［6］盛文輝，尚琦松，吳兵，等.短節(jié)段固定結(jié)合傷椎置釘、植骨治療胸腰椎骨折的臨床研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（3）：65-69.

［7］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Shortsegment fixation of lumber burst fracture using pedicle fixation at the level of the fracture［J］. Spine，2007，32（14）：1503-1507.

［8］Anekstein Y，Brosh T，Mirovsky Y.Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures：a biomechanical study［J］.J Spine Disord Tech，2007，20（1）：72-77.

［9］李保林，何洪陽，鄭重，等.加味補陽還五湯治療脊髓損傷的實驗研究［J］.中醫(yī)正骨，2001，13（6）：3-4.