柳春玲，胡兢

（新余市中醫(yī)院麻醉科，江西 新余338025）

基層醫(yī)院行單側甲狀腺手術大多采用頸叢阻滯麻醉，使患者處于清醒狀態(tài)，以便及時觀察發(fā)音情況，避免損傷喉返神經(jīng)。以往的頸叢阻滯存在阻滯效果欠佳，術中牽拉痛明顯，血壓升高心率增快等心血管不良反應常見，影響了手術的進行，因此，為克服以往麻醉的不足，探討一種安全、適用、有效的麻醉方法勢在必行。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇我院2013年1月至2014年1月?lián)衿谛袉蝹燃谞钕倌[瘤切除術患者100例，其中男性45例，女性65例，年齡22～65歲，體質量43～80kg。術前檢查無明顯心肺疾患，ASA I～II級，隨機分為A組（地佐辛0.1mg／kg復合0.67%利多卡因＋0.25%羅哌卡因）和B組（0.67%利多卡因＋0.25%羅哌卡因）各50例。地佐辛為揚子江藥業(yè)集團有限公司產(chǎn)品，羅哌卡因為廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，入室后常規(guī)開放靜脈通道，PM－7000 Express型邁瑞監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、心率、血壓和血氧飽和度，予右美托咪啶0.8mg／kg靜脈泵注30min。行改良頸叢阻滯，胸鎖乳突肌后緣乳突尖下1.5cm為C2橫突，橫突尖與鎖骨中點連線的中點為C4橫突，針尖抵C4橫突外側端回抽無血及腦脊液注入藥液5ml，C2、C4中點為C3橫突，針尖抵C3橫突外側端回抽無血及腦脊液，注入藥液5ml，雙側頸淺叢阻滯，以胸鎖乳突肌后緣中點為進針點，穿破淺筋膜，回抽無血及腦脊液，各注入藥液10ml?？偹幜?0ml。術中根據(jù)病人反應靜脈輔用地佐辛5mg＋昂丹思瓊4mg，血壓高于160／100mmHg時予硝酸甘油降壓，心率超過110次／min予艾司洛爾降心率。

1.2.2 觀察指標 ①兩組的麻醉起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間。②阻滯效果及判斷標準。鎮(zhèn)痛完善：切皮無反應術中無痛；鎮(zhèn)痛良好：切皮無反應，術中有牽拉不適，需輔助用藥；鎮(zhèn)痛不全：患者明顯不適，牽拉反應嚴重，加用輔助藥物仍不滿意，甚至需更改麻醉方式。③麻醉前、阻滯后5、15、30min的心率（HR）、呼吸（RR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和血氧飽和度（SPO2）。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組麻醉起效時間和感覺阻滯持續(xù)時間比較

A組麻醉起效時間明顯短于B組，感覺阻滯持續(xù)時間明顯長于B組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉起效時間及感覺阻滯持續(xù)時間比較

2.2 兩組阻滯效果比較

A組麻醉優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組阻滯效果和滿意度比較

2.3 兩組各項監(jiān)測指標比較

兩組SPO2及RR比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組不同時段的血壓、HR比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時段的MAP、HR、RR、SPO2比較

3 討論

甲狀腺瘤是外科常見病，雖然近年氣管插管全麻的趨勢在增加，但仍不能取代頸叢阻滯麻醉在甲狀腺手術中的地位，尤其是在基層醫(yī)院行單側甲狀腺瘤切除術時。與全麻相比，頸叢阻滯麻醉具有病人清醒，能及時了解發(fā)音情況，避免損傷喉返神經(jīng)，且費用低廉，術后恢復快等優(yōu)勢。但以往的頸叢阻滯效果并不理想，患者存在明顯的牽拉反應［1］，影響手術進行，常需輔以大量靜脈輔助藥，效果并不理想，且常影響呼吸。頸部有豐富的血管神經(jīng)及反射感受器，頸叢阻滯后常出現(xiàn)血壓升高，心率增快等心血管不良反應，原因可能是由于：①頸動脈竇及迷走神經(jīng)部分或全部阻滯，使交感神經(jīng)中樞興奮性增強所致［2］。②患者情緒緊張恐懼，術中體位不適。③血液中局麻藥濃度升高，導致心血管毒性癥狀。④患者存在潛在甲亢疾病，術中擠壓甲狀腺大量甲狀腺激素釋放入血所致。常需輔以降壓藥及β受體阻滯劑。本研究中兩組患者在頸叢阻滯同時予右美托咪啶0.8mg／kg，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，減少了應激反應，對呼吸無抑制，有效緩解了患者緊張情緒。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺局麻藥，具有麻醉效能強，作用持續(xù)時間長，麻醉效果確切，心臟毒性低微，低濃度時可產(chǎn)生感覺運動神經(jīng)阻滯分離的特點，而廣泛應用于神經(jīng)阻滯麻醉［3］。羅哌卡因具有外周血管收縮作用，對局麻藥吸收有拮抗作用，更具安全性［4］。利多卡因具有起效快，彌散廣，穿透性強等特點，與羅哌卡因復合相得益彰。本研究采用0.67%利多卡因＋0.25%羅哌卡因，局麻藥濃度低，所以兩組均無局麻藥中毒及喉返神經(jīng)阻滯，但單純局麻藥很難阻滯完善，常需輔用大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，易致呼吸抑制，影響麻醉安全。地佐辛是阿片受體混合激動拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體部分激動，其鎮(zhèn)痛作用強，在人體內吸收、分布迅速，表觀分布容積大，半衰期長，所以地佐辛鎮(zhèn)痛起效快，持續(xù)時間長，副作用少，無藥物依賴性。且對δ受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。目前的研究顯示阿片肽及其受體不僅廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，亦分布于外周神經(jīng)元表面。本研究采用地佐辛加入低濃度利多卡因、羅哌卡因（A組）與單純低濃度利多卡因、羅哌卡因（B組）行改良頸叢阻滯用于甲狀腺手術進行對比，觀察兩組的麻醉起效時間，感覺阻滯持續(xù)時間；麻醉前、阻滯后5、15、30min的心率、呼吸、血壓和血氧飽和度。結果顯示：A組麻醉起效時間明顯短于B組，A組感覺阻滯持續(xù)時間明顯長于B組，A組麻醉滿意度優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B組的SBP、DBP、HR較A組明顯增高，差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，地佐辛復合低濃度利多卡因羅哌卡因行頸叢阻滯用于單側甲狀腺次全切除術操作簡單，起效快，阻滯效果完善，心血管不良反應少，是安全，行之有效的麻醉方法，值得在臨床推廣應用。

［1］楊秀林，李斌，譚健.腔鏡下原發(fā)甲亢腺葉切除術對血漿甲狀腺素的影響 ［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11（1）：20－21.

［2］劉文東.頸叢阻滯后血壓升高的原因探討 ［J］.臨床麻醉學雜志，1990，6（3）：183－184.

［3］張海萍，郭曲練.羅哌卡因用于頸叢阻滯的臨床研究 ［J］.中華麻醉學雜志，2002，22（5）：311－312.

［4］段宏偉，吳一鳴，葉敏，等.低濃度羅哌卡因與布比卡因在改良頸淺叢阻滯的對比研究 ［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2011，36（9）：942－944.