姚萍（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 荊州 434020）

王虹（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院乳腺科，湖北 荊州 434020）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheters，PICC）非計(jì)劃拔管是指由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管功能喪失，患者預(yù)定治療尚未結(jié)束，不得已而拔管，包括因意外過失而拔管［1］。PICC為腫瘤化療等需長期維持靜脈通道的患者提供了一個(gè)完整而有效的途徑［2］，應(yīng)用日趨廣泛。但在臨床護(hù)理工作中，常常因各種原因?qū)е翽ICC非計(jì)劃拔管的發(fā)生，不僅增加患者的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致護(hù)患糾紛的發(fā)生。品管圈活動(dòng)（quality control circle）是由同一工作現(xiàn)場、工作性質(zhì)相類似的基層人員，自下而上自動(dòng)自發(fā)地組成的小集團(tuán)進(jìn)行品質(zhì)管理的活動(dòng)［3］。目前，全國各大小醫(yī)院均如火如荼地開展品管圈活動(dòng)。2012年12月至2013年6月我科開展了以“降低乳腺癌患者PICC非正常拔管率”為主題的品管圈活動(dòng)，并取得預(yù)期效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 成立品管圈

由我科10名護(hù)理人員組成。其中主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師3名，護(hù)師4名。具有碩士學(xué)歷的教學(xué)組長擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈名為“手心圈”，寓意為“我們和患者心手相連，傳遞希望，放飛夢想，用心呵護(hù)每一條生命線！”。組織圈會(huì)，明確圈長、輔導(dǎo)員和圈員的職責(zé)和分工，每2周開展活動(dòng)1次，每次30～60min，共開展活動(dòng)12次。

1.2 主題選定及活動(dòng)計(jì)劃擬定

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵(lì)圈員自由發(fā)言，盡可能多地提出臨床工作中存在的問題。歸納后列出活動(dòng)主題備選，再根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、可行性和圈能力幾個(gè)方面分別按5、3、1分進(jìn)行評分，以得分最高確定本次活動(dòng)的主題——降低乳腺癌患者PICC非正常拔管率。靜脈化療是乳腺癌手術(shù)前后重要的輔助治療手段之一，PICC為患者開辟了無痛靜脈綠色通道［4］，不僅可減輕重復(fù)靜脈穿刺造成的痛苦，更重要的是可避免化療藥物對外周靜脈的破壞，預(yù)防化療藥物外滲導(dǎo)致的局部組織潰爛、壞死，從而保證化療全過程的順利進(jìn)行［5］。降低非計(jì)劃拔管率不僅可減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證化療的順利完成，還可減少護(hù)患糾紛的發(fā)生，提高患者滿意度。我科根據(jù)活動(dòng)時(shí)間繪制了甘特圖，詳細(xì)確定了每個(gè)步驟的實(shí)施時(shí)間及責(zé)任人。

1.3 現(xiàn)狀分析

有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者因PICC并發(fā)癥導(dǎo)致非計(jì)劃拔管的比例達(dá)32.8%～40.7%［6－7］。用查檢表對我科2012年5至10月71例乳腺癌PICC患者非計(jì)劃拔管進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生10例，發(fā)生率14.1%。其中因護(hù)理行為不規(guī)范致意外脫管3例，患者維護(hù)依從性差致堵管不通3例，局部嚴(yán)重濕疹2列，血栓形成1例，感染性靜脈炎1例。前3項(xiàng)的累計(jì)百分比達(dá)80%，根據(jù)80／20法則［8］，將此3項(xiàng)列為本次活動(dòng)改善的重點(diǎn)。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式，目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)百分比×圈能力）。由現(xiàn)狀分析收集的資料顯示，現(xiàn)況值為14.1%，改善重點(diǎn)百分比為80%，由圈員討論確定圈能力為80%，將各數(shù)據(jù)代入公式：目標(biāo)值：14.1%－（14.1%×80%×80%）＝5.08%。

1.5 要因分析

根據(jù)資料記錄、臨床觀察、護(hù)士訪談等，用魚骨圖（見圖1）列出導(dǎo)致PICC非計(jì)劃拔管的主要原因：①護(hù)士缺乏專業(yè)培訓(xùn)，操作不規(guī)范，導(dǎo)管固定不當(dāng)。②患者對PICC相關(guān)知識知曉率低，按時(shí)維護(hù)依從性較差。③敷貼透氣性差，患者局部皮膚過敏，出現(xiàn)重度濕疹樣改變。

圖1 魚骨圖分析

1.6 對策擬定及實(shí)施

經(jīng)過2輪的圈員頭腦風(fēng)暴及文獻(xiàn)查證，對真因盡可能多地提出對策，根據(jù)80／20法則，選定3條對策進(jìn)行實(shí)施。

1.6.1 加強(qiáng)護(hù)理人員PICC相關(guān)理論與操作培訓(xùn) 制作PICC規(guī)范維護(hù)的操作流程、輸液前導(dǎo)管的評估、輸液后沖管、封管的操作流程及注意事項(xiàng)的光碟，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)PICC并發(fā)癥的觀察及處理，由1名PICC?？谱o(hù)士對全科護(hù)士培訓(xùn)導(dǎo)管維護(hù)法，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管固定法。有研究表明，導(dǎo)管固定不妥是導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的主要原因［9］，指導(dǎo)護(hù)士嚴(yán)格按正規(guī)操作固定導(dǎo)管：將導(dǎo)管逆血管方向擺放倒“7”或“C”型［10］，導(dǎo)管外露部分先蝶形交叉固定，再用膠貼橫向固定，給予彈力網(wǎng)套或絲襪固定導(dǎo)管?；颊叽参矐覓霵ICC導(dǎo)管的醒目標(biāo)示，三班交接PICC導(dǎo)管，查看PICC導(dǎo)管固定是否牢固，局部有無紅腫、分泌物、濕疹，導(dǎo)管有無回血及維護(hù)時(shí)間等；出院前責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)介紹日常生活注意事項(xiàng)、導(dǎo)管維護(hù)的時(shí)間；手冊上附有聯(lián)系電話，方便患者出院后隨時(shí)咨詢。

1.6.2 告知患者及家屬導(dǎo)管維護(hù)的重要性 加強(qiáng)健康宣教，告知患者及家屬PICC對疾病治療的重要性；根據(jù)患者情況采用個(gè)性化的健康教育，反復(fù)講授，不斷強(qiáng)化，告知PICC非計(jì)劃拔管的危害性；制作PICC健康教育宣傳光碟，內(nèi)容包括帶管期間的注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn)、不按時(shí)維護(hù)發(fā)生的堵管、感染性靜脈、回血、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管部分脫出等案例，在患者置管后及每周二集中進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)反復(fù)播放，提高患者對PICC的認(rèn)知水平和維護(hù)的依從性。利用我院為湖北省PICC?？婆嘤?xùn)基地的優(yōu)勢，建立PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)患者到就近醫(yī)院維護(hù)。

1.6.3 加強(qiáng)置管前的評估，選用合適的敷貼 置管前詳細(xì)詢問患者的過敏史，高敏體質(zhì)的患者應(yīng)慎重考慮或不予考慮置管［11］。置管后統(tǒng)一使用3M公司低敏、透氣性好的高通透敷貼（3M9546HP的TegarermTMHP）固定導(dǎo)管；置管后加強(qiáng)局部皮膚的觀察和與患者溝通發(fā)現(xiàn)局部皮膚濕疹樣改變時(shí)，及時(shí)更換貼膜固定位置，并使用糠酸莫米松軟膏聯(lián)合地塞米松與慶大霉素治療［12］。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

開展品管圈活動(dòng)后，2013年1至6月乳腺癌PICC置管患者68例，發(fā)生非計(jì)劃拔管2例，非計(jì)劃拔管率為2.94%（2／68），較開展前的14.1%（10／71）顯著下降（χ2＝5.4680，P＜0.05）。

2.2 無形成果

參與QCC的10名圈員以問卷形式調(diào)查，參與人員運(yùn)用QC手法、團(tuán)隊(duì)凝聚力、腦力開發(fā)、解決問題能力、責(zé)任心、成就感等各項(xiàng)自評分總分為28～44分，較活動(dòng)前11～33分均有不同程度的提高（見圖2）。

圖2 QCC無形成果

3 討論

3.1 QCC提升了護(hù)理品質(zhì)

QCC活動(dòng)是自發(fā)組織的、活用多種QC手法、遵循PDCA程序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的一種品質(zhì)管理活動(dòng)［13］。本研究顯示，將QCC運(yùn)用到PICC質(zhì)量管理中，可使PICC非計(jì)劃拔管率明顯下降，由活動(dòng)前的14.1%下降到活動(dòng)后的2.94%。進(jìn)一步完善了PICC操作規(guī)范及流程、PICC敷貼的選擇，加強(qiáng)了并發(fā)癥的觀察和處理，保證了患者治療的順利完成。

3.2 QCC提高了護(hù)士綜合素質(zhì)

從主題選定、要因分析、對策擬定和實(shí)施等各個(gè)環(huán)節(jié)，充分利用頭腦風(fēng)暴法，使圈員在輕松愉快的氛圍下暢所欲言，激發(fā)了圈員的思考能力和創(chuàng)造能力，提升了圈員的問題改善能力。通過培訓(xùn)和實(shí)施，圈員應(yīng)用品管手法從陌生到熟悉，專業(yè)知識和技能逐漸提高，工作態(tài)度由被動(dòng)變主動(dòng)，運(yùn)用科學(xué)的方法尋找問題、解決問題，充分體現(xiàn)了其專業(yè)價(jià)值，增強(qiáng)了自信心和成就感，提升了團(tuán)隊(duì)凝聚力，提高了自身素質(zhì)。

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