郭明，陳艷（長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434007）

膀胱造瘺術(shù)是泌尿外科常見的一種手術(shù)，分為永久性和暫時性兩種。主要是解決因尿路梗阻引起的排尿困難，或者是神經(jīng)源性膀胱（NB）拒絕自家間歇導(dǎo)尿［1］的方式，而是通過在恥骨造瘺的手術(shù)方式將尿液引流到體外。手術(shù)后如果不進行規(guī)范的膀胱功能鍛煉，長期開放引流導(dǎo)致膀胱空虛，導(dǎo)致膀胱攣縮［2］。醫(yī)學上膀胱痙攣的定義是膀胱平滑肌或膀胱括約肌痙攣性收縮，查尿常規(guī)常無炎性改變，伴尿淋瀝、尿側(cè)漏、尿閉、放射性下腹部會陰部疼痛的一種臨床癥狀。膀胱攣縮是引起膀胱痙攣性疼痛的主要原因，本文主要介紹永久性膀胱造瘺術(shù)后膀胱功能鍛煉的重要性。

1 對象與方法

1.1 對象

2009年以前我院共有每月定期更換膀胱造瘺管患者219名，其中男性217名，女性2名。年齡67～97歲，平均79±5.1歲。平均置管時間6.2±1年。前列腺增生195例，尿道狹窄15例，神經(jīng)源性膀胱7例。本組患者ADL評分≤60分的患者165人，≤20分23人，其余7人評分≥60分生活能夠自理。生活自理能力中度依賴76%，重度依賴11%。本組患者沒有進行規(guī)范的膀胱功能鍛煉的健康教育，出現(xiàn)膀胱痙攣39例，占18%。

2009至2014年我院共進行124例膀胱造瘺術(shù)，其中男性123名，女性1名。年齡70～87歲，平均72±4.5歲。平均置管時間3.4±1.5年。前列腺增生97例，尿道狹窄4例，神經(jīng)源性膀胱13例。本組患者ADL評分≤60分的患者99人，≤20分15人，其余9人評分≥60分生活能夠自理。生活自理能力中度依賴80%，重度依賴12%。根據(jù)患者尿流率以及尿動力學值（正常尿流率25ml／s，低于10ml／s為尿路梗阻，介于10ml／s～25ml／s為可疑尿路梗阻；尿動力學分為低順應(yīng)性和高順應(yīng)性）以及患者ADL評分值，指導(dǎo)患者或家屬自行夾閉尿管的時間以及方法。本組患者出現(xiàn)膀胱痙攣2例。將未進行功能鍛煉分為A組，進行功能鍛煉分為B組，兩組年齡、病情、平均置管時間、ADL評分、IPSS評分比較無差異，有統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 護理干預(yù)措施 B組自術(shù)后1日由責任組長根據(jù)患者術(shù)前尿流率以及尿動力學值，以及患者生活自理能力評分，進行個性化健康宣教。采取口頭宣教以及書面宣教相結(jié)合的方法，使患者或家屬掌握膀胱造瘺早期并發(fā)癥如出血、管道扭曲、打折的預(yù)防及處理，正確飲水方法以及造瘺口的護理。

1）膀胱功能訓(xùn)練法［3］：①術(shù)后7～10d開始進行個性化膀胱功能鍛煉［4］。利用引流袋自動夾閉開關(guān)，對于尿流率、尿動力學正常值，ADL評分≤20分患者由家屬或看護在患者飲水后2～3h開放夾閉器，讓尿液充分引流，再無尿液流出后再行夾閉。②對于尿流率、尿動力學正常值，ADL評分≤60分患者，指導(dǎo)患者在有尿意后延遲1～2min的排尿時間，在自行打開夾閉器，排完尿液后再行夾閉。③對于老年癡呆以及神經(jīng)源性膀胱高順應(yīng)性患者，神經(jīng)傳導(dǎo)功能阻滯，沒有或者極少數(shù)人產(chǎn)生尿意。對于此類患者應(yīng)根據(jù)飲水量每4h開放夾閉器一次，排空尿液。為了保證患者休息，夜間可開放夾閉器，保持引流通暢即可。

2）正確飲水計劃：對于尿流率、尿動力學正常值或尿動力學低順應(yīng)性，ADL評分≤60分患者，做到每日飲水2000～3000ml左右，根據(jù)患者意愿自行調(diào)節(jié)。對于尿動力學高順應(yīng)性應(yīng)將每日飲水量勻速飲入，切忌短時間大量飲水，以免引起膀胱過度膨脹。適量飲水可以起到膀胱自凈的功能，同時可以預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。

3）家庭護理：①指導(dǎo)患者或家屬做好造瘺口護理，避免泌尿系感染引起的膀胱痙攣。②正確更換引流袋，避免逆行感染發(fā)生。③做好患者及家屬的心理護理，避免患者產(chǎn)生孤獨感和自卑感，能夠早日融入社會。④提供合理的膳食，保持大便通暢。⑤告知定期更換造瘺管的重要性。⑥在沒有其他疾病限制飲水的情況下，飲水量正常通常不用進行膀胱沖洗，以免因無菌操作不規(guī)范導(dǎo)致感染。

1.2.2 隨訪以及社區(qū)延伸服務(wù) 每位造瘺患者建立詳細隨訪登記本，包括姓名、性別、年齡、初次造瘺時間、造瘺原因、在院陽性檢查結(jié)果、主管醫(yī)生、聯(lián)系方式（2個）、家庭詳細地址等。在患者出院1周后，由責任護士根據(jù)病人的具體情況對以下問題進行詳細了解：膀胱功能鍛煉的依從性以及鍛煉方法、每日的飲水計劃以及飲食狀況、造瘺口的護理、引流袋的更換、患者以及家屬的心理狀況等，對反饋的問題做好詳細的解答以及指導(dǎo)，并且記錄在登記本。對于電話中不能判斷和解決的問題進行家庭指導(dǎo)，對于不能解決的問題和管床醫(yī)生聯(lián)系后給予回復(fù)。管床護士手機設(shè)置患者更換造瘺管提醒鬧鐘，到時間提前通知患者及時來院更換造瘺管，并對患者做好階段性評估。

1.2.3 評價方法 根據(jù)患者自我感覺以及家屬描述，結(jié)合護士的臨床觀察，對兩組患者膀胱痙攣發(fā)生率進行對比，B組患者發(fā)生率明顯低于A組。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，檢驗水準為P＜0.05，有統(tǒng)計學意義 。

2 結(jié)果

見表1。

表1 兩組不同護理措施造瘺術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率對比

3 討論

3.1 膀胱造瘺術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的發(fā)病機制

目前還不十分明確，主要有：①膀胱三角區(qū)對壓力的敏感。②對機械刺激的敏感。③對溫度的敏感。④異物的刺激。⑤不穩(wěn)定膀胱。⑥精神因素。

3.2 膀胱功能鍛煉的臨床意義

根據(jù)患者自身病情，制定規(guī)范、個性化的夾閉尿管的時間、方法，使膀胱不至于過度充盈引起膀胱括約肌損傷或長時間空虛導(dǎo)致膀胱攣縮。攣縮后膀胱容量減少，尿流率降低，尿內(nèi)沉淀不易排出，易形成結(jié)石，加上尿管以及氣囊對膀胱黏膜的刺激，導(dǎo)致出血以及膀胱痙攣的發(fā)生。

3.3 膀胱功能鍛煉的結(jié)果

通過對膀胱造瘺患者針對性指導(dǎo)，指導(dǎo)依據(jù)是患者尿流率、尿動力學值，結(jié)果是B組患者發(fā)生膀胱痙攣的比例大幅降低［5］，，說明此方法有一定效果。

做好此項工作的同時，也要做好本文中提到的家庭護理，以提高患者生活質(zhì)量。

［1］那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：189.

［2］邱淑麗，王小俊，梁藝孫.良性前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣性疼痛的護理干預(yù)［J］.護士進修雜志，2009，24（7）：641.

［3］陸素青，經(jīng)齊，歐陽新平，等.早期提肛膀胱功能聯(lián)合訓(xùn)練改善前列腺電切術(shù)后尿失禁［J］.護理學雜志，2014，29（16）：21.

［4］曹維新，李樂之.外科護理學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：476.

［5］張秋玉，張慶云.前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的護理干預(yù)［J］.泰山醫(yī)學院學報，2009，30（1）：66.