王少兵，余云霓，馬新國，雷凌（荊州市第二人民醫(yī)院藥劑科，湖北 荊州 434000）

我院是一所二級甲等綜合性醫(yī)院，為執(zhí)行新的《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》，2013年醫(yī)院加大了ADR監(jiān)測工作力度，ADR報告數(shù)量迅速上升10倍左右，其報告質(zhì)量也有很大的提高。為了解本院ADR發(fā)生的情況及影響因素，現(xiàn)就我院2013年上報的174份ADR報告進行回顧性分析，為臨床合理用藥提供參考，提高患者用藥安全。

1 對象與方法

通過整理我院2013年1至12月份收集的174例ADR報告，對報告中的相關(guān)信息按患者性別、年齡、引起ADR的藥品種類（參照第17版《新編藥物學》分類目錄）、ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)（依據(jù)《WHO藥品不良反應(yīng)術(shù)語集》定義）等，應(yīng)用Excel軟件進行分類統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1 ADR關(guān)聯(lián)性評價

174例ADR報告按WHO六級評價標準分類，肯定28例、很可能107例、可能39例。全部報告均已通過藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)上報國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。

2.2 ADR報告人員職業(yè)和科室分布

ADR的報告者中，醫(yī)生上報117例，護士上報52例，藥師上報5例。全院27個臨床科室除手麻科、重癥監(jiān)護室與影像學科外，其余各科室均有上報，涉及面廣；但以呼吸內(nèi)科26例（14.94%）、急診成人科22例（12.64%）、兒科19例（10.92%）居前三位。

2.3 年齡與性別分布

174例ADR患者中，男性72例，女性102例，女性遠多于男性，男女比例為0.71∶l?；颊吣挲g從5個月到83歲，顯示各年齡段人群均可發(fā)生ADR，但50歲以上人群所占比例最大，達45.40%。ADR患者中，既往有藥物過敏史的男性占比為9.72%（7／72），女性占比為9.8%（10／102），基本一致，但男女性別比為0.7∶1。引發(fā)ADR患者的年齡與性別及有無過敏史分布見表1。

表1 ADR患者的年齡、性別與過敏史分布

2.4 引發(fā)ADR藥品品種分布

按藥品品種統(tǒng)計，在174例ADR報告中，涉及藥品15大類93個品種。其中抗感染藥物29種，在所有引發(fā)ADR的藥品品種中占31.18%。引發(fā)不良反應(yīng)83例次，構(gòu)成比為44.39%，在引發(fā)ADR的藥品品種數(shù)及頻次中均居于首位；中藥制劑占第二位，品種數(shù)為12種，引發(fā)ADR頻次為28例次，其構(gòu)成比分別為12.90%、14.97%。其余詳見表2。

表2 引發(fā)ADR的藥品種類分布

2.5 引起ADR的抗感染藥物種類分布

引發(fā)ADR的抗感染藥物83例次，以頭孢菌素為多，構(gòu)成比為36.14%。左氧氟沙星引發(fā)的ADR頻次最多，共18例次。引發(fā)ADR的抗感染藥物種類及其構(gòu)成比見表3。

2.6 ADR發(fā)生時間與給藥途徑分布

174例ADR報告中，靜脈滴注給藥引發(fā)ADR例數(shù)最多，占總數(shù)的76.47%。ADR多在2h內(nèi)發(fā)生，占71.12%。ADR發(fā)生時間與給藥途徑分布見表4。

2.7 ADR累及器官與主要臨床表現(xiàn)分布

ADR累及器官或系統(tǒng)以皮膚及其附件最多，發(fā)生頻次為66次，占比30.28%，臨床表現(xiàn)多為過敏癥狀。其次為消化系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多為胃腸道反應(yīng)。ADR累及器官或系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)見表5。

表3 引發(fā)ADR的抗感染藥物種類分布

表4 引發(fā)ADR給藥途徑分布

表5 ADR累及器官與主要臨床表現(xiàn)分布

2.8 ADR嚴重程度與轉(zhuǎn)歸

174例ADR患者中，導致住院時間延長或危及生命的、較嚴重ADR有黃疸2例（異煙肼、利巴韋林），肝功能異常2例（伊曲康唑、異煙肼），白細胞減少2例（干擾素），過敏性休克5例（芐星青霉素、頭孢他啶、左氧氟沙星、吲哚氰綠、促紅細胞生長因子）。所有174例ADR患者中，除1例白細胞減少患者因出院轉(zhuǎn)歸結(jié)果不詳外，其余173例經(jīng)停藥、調(diào)整治療藥物或?qū)ΠY治療后，痊愈122例，好轉(zhuǎn)51例，無死亡病例。

3 討論

3.1 ADR與性別、年齡的關(guān)系

本次統(tǒng)計顯示，174例報告中男女比例為0.71∶1，女性占多數(shù)，特別是20～59歲女性患者ADR明顯多于男性，提示ADR發(fā)生于老年人、女性的比例較大。因育齡女性存在特殊的生理周期，對藥物較敏感，從而比男性更易發(fā)生ADR［1］。而老年患者各項生理功能減退，對藥物的敏感性相對增高，耐受性降低，加之老年人合并用藥現(xiàn)象普遍，因而也較易受ADR的威脅。另外，給藥劑量也是老年患者發(fā)生ADR的原因之一。由于老年患者特殊的生理特點，使大部分藥物在老年患者體內(nèi)的藥代學明顯不同于中青年人，若以常規(guī)成人推薦劑量給予老年人，則會增加ADR的發(fā)生率［2］。我院60歲以上老年ADR患者共41例，有38例使用了成人推薦劑量，其中9例使用推薦劑量上限；有5例甚至超出了推薦劑量，其中3例達日極量。給藥劑量過高，造成血藥濃度增高，刺激性加大，同時因老年患者對藥物處理速度減慢，導致ADR發(fā)生率增加。因此加強對育齡階段女性患者和老年患者的ADR監(jiān)測，根據(jù)患者的年齡、性別及肝腎功能情況，合理選擇給藥劑量，注意藥物間的相互作用，對提高用藥安全具有重要的現(xiàn)實意義。

3.2 ADR與既往藥品過敏史

未成年人，特別是兒童時期，其身體各臟器功能尚不成熟，對藥物的敏感性較高，體內(nèi)藥物代謝相對成人也較慢，藥物很容易進入血－腦脊液屏障，從而引發(fā)ADR。本次統(tǒng)計顯示，未成年人基本無既往藥物過敏史記錄，其原因可能是兒童時期的用藥較少，未能發(fā)現(xiàn)其ADR，或未認真詢問監(jiān)護人患者的用藥史，導致其信息失真而失去統(tǒng)計學意義。174例ADR患者中，有明確藥物過敏史的患者為9.77%，男性患者中占比為9.72%，女性患者中占比為9.80%，三者基本一致，沒有顯著性差異，提示ADR的發(fā)生與患者有無藥物過敏史沒有明確的關(guān)系。在有過敏史的患者中，絕大多數(shù)男性在50歲以上。女性在40歲以上，且男女性別比為0.7∶1，與本次統(tǒng)計結(jié)果基本一致，提示ADR好發(fā)于老年人和女性患者，因此在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中，應(yīng)加強對女性或老年人等特殊患者群體的監(jiān)控。

3.3 ADR與藥物品種的關(guān)系

本次統(tǒng)計顯示，由抗感染藥物引起的ADR居各類藥物的首位，其次是中藥制劑，構(gòu)成比分別為44.39%、14.97%。抗感染藥物中，ADR發(fā)生例次最多的是頭孢菌素類，其次是喹諾酮類藥物，這與國內(nèi)一些報導基本一致［3－4］。由于頭孢菌素類藥物品種多，應(yīng)用廣，因此由其引發(fā)的ADR頻率最高。引發(fā)ADR最多的是左氧氟沙星，左氧氟沙星是第3代氟喹諾酮類藥物，抗菌譜廣，抗菌性能強，在組織液中濃度高、體內(nèi)分布廣泛、半衰期長等特點，且不需皮試，使用方便；另我院在對抗菌藥物品種管理過程中，喹諾酮類藥物只保留左氧氟沙星與莫西沙星兩個品種，而左氧氟沙星作為非限制使用類抗菌藥物，其臨床使用頻率急劇增加，ADR也隨之增加。因此醫(yī)院應(yīng)嚴格抗菌藥物的管理和品種遴選制度，臨床醫(yī)師在選擇抗感染藥物時，應(yīng)有明確的臨床應(yīng)用指征，并嚴格其適應(yīng)癥，減少或避免預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥、用藥時間過長及劑量過大等情況，以降低抗感染藥物ADR的發(fā)生率，保障患者用藥安全。

3.4 ADR發(fā)生時間與給藥途徑

藥物無論何種劑型，何種給藥方式，在各個時間段均可發(fā)生ADR（表4），最快只有30秒，最長的是連續(xù)服藥2月，提示ADR的發(fā)生與藥物劑型和給藥方式?jīng)]有明確的關(guān)系。但ADR發(fā)生越快越危險，0～10min內(nèi)發(fā)生的ADR主要以過敏性休克、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和心血管反應(yīng)為主；10～120min ADR以胃腸道反應(yīng)和皮膚及附件損害為主，多次長期給藥引發(fā)的ADR多以肝、腎功能的損害為主。提示臨床醫(yī)師，在給藥全程均應(yīng)注意ADR監(jiān)護，防止藥源性疾病的發(fā)生。從給藥途徑來說，靜脈給藥更易引發(fā)ADR，且多在2h以內(nèi)發(fā)生，其中尤以靜脈滴注給藥為甚，占76.47%，遠遠高于其他給藥途徑，與國內(nèi)大多數(shù)相關(guān)報導一致［1，3－4］。這可能因為我院ADR報告主要來源于住院患者以及門診輸液患者，而住院患者的給藥方式以靜脈滴注為主。相對于其他給藥方式，靜脈給藥直接進入血液，藥物濃度較高，刺激性強，作用迅速，因此更易引起ADR的產(chǎn)生。而口服給藥ADR的發(fā)生率就要小得多。因此醫(yī)師在選擇給藥方式時，應(yīng)遵循能口服時不注射，能肌注時不靜脈點滴的原則，以盡量減少ADR的發(fā)生。

3.5 ADR累及器官

在174例ADR報告中，以變態(tài)反應(yīng)居多，其主要累及器官為皮膚及其附件、循環(huán)系統(tǒng)和全身性損害。其中猶以皮膚及其附件的損害最多，共66例次，構(gòu)成比為30.28%，居于首位，臨床表現(xiàn)多為皮疹和瘙癢；其次是消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。消化系統(tǒng)以惡心、嘔吐為主，神經(jīng)系統(tǒng)以頭暈、頭痛為主。這三類ADR的臨床表現(xiàn)易于觀察和診斷，且不易與其它疾病相混淆，患者對此類反應(yīng)也較為敏感，因此上報率較高；其他系統(tǒng)或器官的損害相對來說可能較為隱匿，如肝腎功能的損害、造血功能損傷等不易察覺，應(yīng)引起臨床重視。

3.6 中藥注射劑的規(guī)范應(yīng)用

中藥注射劑是我國獨有的品種，化學成分復(fù)雜，制備工藝和質(zhì)量標準不夠完善是中藥注射劑發(fā)生ADR的重要因素。同時醫(yī)師中醫(yī)理論的欠缺，缺少辯證用藥的支持，臨床使用不規(guī)范也是原因之一［3］。我院174例ADR報告中，中藥制劑引發(fā)ADR28例次，居第二位。涉及品種有12個，且全部為注射劑。我院中藥注射劑全部為西醫(yī)醫(yī)師開具，28例ADR患者中，有3例在輸液中配伍了電解質(zhì)，1例未使用推薦溶媒，1例中途更換為非推薦溶媒。由于中藥注射液制劑工藝局限性，其中某些大分子物質(zhì)如色素、多糖、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等以膠質(zhì)的形式存留在藥液中，任何電解質(zhì)的加入、PH值的變化、溶媒性質(zhì)的改變以及輸液配制操作不當?shù)?，都會降低其穩(wěn)定性，導致不溶性微粒的增多，甚至渾濁、沉淀、變色或產(chǎn)生氣泡等，從而導致ADR的發(fā)生［5］。因此完善中藥注射劑藥品信息，為醫(yī)師提供更多的用藥指導，提高制劑質(zhì)量，規(guī)范操作，依照《中藥注射劑臨床使用基本原則》合理應(yīng)用，以減少ADR的發(fā)生，提高用藥安全。

3.7 ADR與輸液速度的關(guān)系

輸液速度對ADR的發(fā)生也有一定的影響，隨藥物點滴速度增加，ADR發(fā)生率逐漸升高。多數(shù)藥物在點滴過程中若藥物濃度過高或給藥速度過快均可能發(fā)生不同程度的胃腸道反應(yīng)或靜脈炎，如惡心、嘔吐、腹部不適等。本次統(tǒng)計中，有14例ADR患者與靜脈滴注速度有關(guān)，分別是奧硝唑注射液引起的靜脈炎3例，左氧氟沙星注射液引起的靜脈炎1例，復(fù)方氨基酸注射液引起的嘔吐1例，注射用阿奇霉素引起的下肢抽搐1例，氨甲環(huán)酸注射液引起的惡心、嘔吐1例，通過調(diào)慢滴速后，癥狀基本消失；左氧氟沙星注射液引起的靜脈炎伴局部皮膚瘙癢3例，復(fù)方氨基酸注射液引起的胸悶1例，氨甲環(huán)酸注射液引起的惡心嘔吐3例，通過調(diào)慢滴速后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。另據(jù)了解，臨床還有相當一部分通過調(diào)慢滴速后癥狀消失或好轉(zhuǎn)的病例未上報。提示通過合理控制藥物靜脈滴注的速度，可有效降低ADR的發(fā)生率［6］。

ADR監(jiān)測是加強藥品管理、促進合理用藥、提高用藥安全的一種重要手段，任重而道遠。隨著我院不斷加強ADR的管理工作，監(jiān)測力度增大，上報數(shù)量明顯增加，但報告率和報告質(zhì)量仍有待提高。ADR的發(fā)生與藥品的性質(zhì)、患者的個體差異、臨床使用等眾多因素相關(guān)。對醫(yī)護人員進行ADR知識培訓，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量，降低漏報率，促進ADR監(jiān)測工作的全面開展，是我院今后工作重點。臨床藥師也應(yīng)嚴格執(zhí)行《ADR報告和監(jiān)測的管理辦法》，積極深入臨床，做好ADR的收集工作。并運用藥學專業(yè)知識發(fā)現(xiàn)和分析問題，正確指導臨床合理用藥，控制和減少ADR發(fā)生，從而達到真正的安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)睾侠碛盟帯?/p>

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