方光光（深圳市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，生育年齡女性發(fā)病率約20%～30%，國外報道達50%［1］。傳統(tǒng)的治療方法多采用子宮切除術(shù)，近年來隨著人們對治療后生活質(zhì)量要求的提高，越來越多的患者要求保留子宮，單純行肌瘤剔除術(shù)。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）除了手術(shù)創(chuàng)傷小，保留生育能力，由于保存了身體器官的完整性，對患者精神心理以及提高生存質(zhì)量方面的意義也不容忽視。由此對于有生育要求的患者，LH被認為是首選術(shù)式［2－3］。本研究對比兩組手術(shù)共81例子宮肌瘤患者術(shù)后生存質(zhì)量及抑郁、焦慮評分，探討LM與LSH在生存質(zhì)量和心理因素層面的優(yōu)劣性。

1 對象與方法

1.1 病例選擇和分組

以婦科手術(shù)指征［4］選擇子宮肌瘤患者81例，隨機進入LSH組和LM組各43和38例。各組年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后72h體溫、住院時間等見表1。

表1 LSH組與LM組一般情況與臨床數(shù)據(jù)比較

1.2 手術(shù)方式

兩組病人均采用插管全身麻醉，腹腔鏡手術(shù)采用標(biāo)準的三孔操作方法，常規(guī)氣腹穿刺，壓力14mmHg。43例行子宮次全切除，38例行子宮肌瘤剔除術(shù)。均腹腔鏡完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)前及術(shù)后2個月的生存質(zhì)量（WHOQOL－SF），包含生理、心理、社會及環(huán)境四個領(lǐng)域的評分；并比較兩組手術(shù)前后抑郁（BECK抑郁量表）、焦慮（醫(yī)院情緒量表 HADS－A）分數(shù)的變化，及變化的組間差異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)方法：SPSS 11.5軟件錄入和分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示。采用t檢驗，計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗，fisher’sχ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)前后生存質(zhì)量（《世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測量簡表》）比較見表2所示：①術(shù)后2個月，兩組在生理領(lǐng)域評分上均較手術(shù)前下降，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.05），提示手術(shù)損傷對術(shù)后生活質(zhì)量尤其是生理方面的影響。但LSH組術(shù)后2月生理領(lǐng)域評分降低較LM組明顯，兩者有顯著性差異（t＝2.69，P＜0.05），顯示LM手術(shù)給患者術(shù)后2個月造成的生理方面的影響顯著低于LSH組。② 兩組在QOL心理領(lǐng)域的評分在術(shù)前無顯著性差異，術(shù)后2個月，兩組評分均有提高，其中LM組心理領(lǐng)域評分提高程度高于LSH組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝11.5，P＝0.001）。③兩組QOL社會領(lǐng)域的評分在術(shù)前無顯著性差異，術(shù)后2個月，LM組無顯著變化，LSH組較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝13.6，P＝0.001）。④ 兩組環(huán)境領(lǐng)域術(shù)前評分無差異，術(shù)后2月分數(shù)改變無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.63）。⑤兩組在抑郁分數(shù)改變上無顯著性差異，但LSH組術(shù)后2月的焦慮評分顯示有顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001）。

表2 LSH組與ASH組生存質(zhì)量（QOL）、BECK抑郁、HADS－A焦慮量表評分（術(shù)前與術(shù)后2月）

3 討論

子宮肌瘤為婦科最常見良性疾病，近年來，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）對有手術(shù)指征患者，在其他條件相近時成為臨床首選［5］。在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛及其他治療，以及復(fù)發(fā)率相似情況下，其對患者術(shù)后生存質(zhì)量及心理抑郁與焦慮方面的影響成為選擇手術(shù)、評估術(shù)后恢復(fù)與療效的重要指標(biāo)。然而，比較LM與LSH術(shù)后生存質(zhì)量方面的研究目前并不多見。Lemyre M的一項持續(xù)1年的前瞻性研究顯示兩組（40vs 21）術(shù)后生存質(zhì)量的影響無分別［6］。該項研究為連續(xù)性錄入，數(shù)據(jù)顯示LSH組年齡較LM組大，且手術(shù)時間較長（223vs 188min，P＝0.02）。本研究以隨機錄入形式，研究組與對照組在年齡、體重及臨床特點方面均無顯著差異，顯示較好的均衡性。

本研究結(jié)果顯示：LM手術(shù)在心理及社會領(lǐng)域，較LSH組顯示較好的改善程度，可能與患者對于子宮保存及器官完整性認知有關(guān)，這與較低的評分焦慮和較好的焦慮改善一致。這提示我們，在術(shù)前認知及術(shù)后方面，良好的認知可提高術(shù)后生存質(zhì)量并改善心理不適，顯示出心理干預(yù)的重要性和必要性。

本研究結(jié)論顯示LM術(shù)后生理領(lǐng)域的損傷低于LSH組。部分國內(nèi)及國際研究結(jié)果表明，T細胞亞群在婦科手術(shù)前后的明顯變化程度，如CD3＋、CD4＋、CD8＋的明顯下降，以及變化的持續(xù)時間，如術(shù)后7d才基本恢復(fù)至術(shù)前水平，表明腹腔鏡手術(shù)中LM與LSH對細胞免疫功能的抑制程度的差異，可能對機體免疫功能產(chǎn)生不同的影響［7－8］。情緒抑郁與焦慮被認為是一種炎癥疾病［9］，證實與機體的炎癥反應(yīng)與免疫機能相互作用［10］。由此，腹腔鏡手術(shù)對患者免疫機能的干擾，以及患者自身的炎癥反應(yīng)程度可能與術(shù)后抑郁與焦慮的波動產(chǎn)生聯(lián)系，患者術(shù)后生存質(zhì)量的社會與心理領(lǐng)域的相互作用，QOL與心理抑郁與焦慮的相關(guān)性探討以及這種相關(guān)性的潛在機制與機體免疫機制在LM和LSH術(shù)后反應(yīng)的差異性還需要進一步研究證實。

［1］Istre O.Management of symptomatic fibroids：conservative surgical treatment modalities other than abdominal or laparoscopic myomectomy［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2008，22（4）：735－747.

［2］Agdi M，Tulandi T.Endoscopic management of uterine fibroids［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2008，22（4）：707－716.

［3］Agdi M，Tulandi T.Minimally invasive approach for myomectomy［J］.Semin Reprod Med，2010，28（3）：228－234.

［4］Lefebvre G，Vilos G，Allaire C.The management of uterine leiomyomas［J］.J Obstet Gynaecol Can，2003，25（5）：396－418；quiz 419－422.

［5］Hurst BS，Matthews ML，Marshburn PB.Laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas［J］.Fertil Steril，2005，83（1）：1－23.

［6］Lemyre M，Bujold E，Lathi R，et al.Comparison of morbidity associated with laparoscopic myomectomy and hysterectomy for the treatment of uterine leiomyomas［J］.J Obstet Gynaecol Can，2012，34（1）：57－62.

［7］Kloosterman T，Von Blomberg BM，Borgstein P，et al.Unimpaired immune function after laparoscopic cholecustectomy［J］.Surgery，1994，115（4）：424－426.

［8］周漢新，高金波.腹腔鏡術(shù)與剖腹術(shù)對機體免疫功能影響的比較［J］.同濟醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1997，26（6）：457－460.

［9］Maes M.Evidence for an immune response in major depression：a review and hypothesis［J］.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，1995，19：11－38.

［10］Maes M，Berk M，Goehler L，et al.Depression and sickness behavior are Janus－faced responses to shared inflammatory pathways［J］.BMC Med，2012，10：66.