袁琳 黃賽銀 黃曉玲 房曉祎 翁立堅

新生兒低血鈣在臨床并不少見, 早期低血鈣是發(fā)生在出生后3 d內(nèi), 早產(chǎn)兒及窒息缺氧可引起低血鈣癥［1］, 窒息缺氧也可導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性腦病, 有文獻(xiàn)說, 新生兒缺血缺氧性腦病患兒血鈣水平可作判斷病情嚴(yán)重程度的參考依據(jù)［2］。由此可見及時檢驗(yàn)出低血鈣的重要性。臨床常以抽血檢驗(yàn)血鈣, 得到檢驗(yàn)進(jìn)行診治, 但得到檢驗(yàn)結(jié)果也需要一段時間, 而且新生兒哭鬧、血液循環(huán)差, 導(dǎo)致血管細(xì), 抽血困難等常是及時得到檢驗(yàn)結(jié)果的干擾因素。而心電圖檢查是一種無創(chuàng)性的檢查, 可操作性好, 為了更快捷及時得到低血鈣的存在結(jié)果及程度, 曾經(jīng)觀察低血鈣量與ST時限呈負(fù)相關(guān),在重度低血鈣時, 心電圖出現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)［3］, 運(yùn)用ST段的長短估算低血鈣的程度。在2:1房室傳導(dǎo)致聽診時“心率”比較低, 甚至出現(xiàn)心動過緩, 這是因?yàn)榈湫蚐T延長所致。此時ST段與T波交點(diǎn)較為明確, 閱圖速度快, 可以快速診斷心電圖, 為臨床及時提供診斷依據(jù)。中度低血鈣多呈1:1房室傳導(dǎo), 其ST段與T波之間無明確轉(zhuǎn)折點(diǎn), 難以測量ST時限。因此作者試著探討竇性心率與中度低血鈣量的關(guān)系, 使臨床及時防止中度低血鈣發(fā)展成重度低血鈣或觀察到重度低血鈣治療中好轉(zhuǎn)為中度低血鈣, 從而更好地為臨床提供診斷、治療依據(jù), 為此做了以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月1日～2月29日本院收治的新生兒197例, 其中單純低血鈣93例, 其中輕度低血鈣78例, 中度低血鈣(1.5～1.0 mmol/L)15例, 后者在檢驗(yàn)血鈣同時行心電圖檢查的病例12 例, 其中11例為早產(chǎn)兒并宮內(nèi)窘迫、缺血缺氧、窒息。1例為過期產(chǎn)兒并發(fā)肺炎；男11例,女1例；年齡24 ～ 72 h, 入院后立即抽取血樣, 這些病例中同一個體追蹤觀察的有3例。

1.2 方法

1.2.1 血清鈣離子檢驗(yàn) 采用德靈Dimension X pand plus生化分析儀(原裝配套試劑)進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)。按其低血鈣濃度高低可分為輕度(2.0～1.5 mmol/L)、中度(1.5～1.0 mmol/L)、重度(<1.0 mmol/L)。單純低血鈣, 其他離子正常者錄用。

1.2.2 常規(guī)心電圖檢查 采血時同時段采用光電9130P十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄儀描記心電圖, 走紙速度為25 mm/s,按常規(guī)體表部位安放電極、記錄心電圖。P-P間隔的測量:測量各例中連續(xù)5個心動周期的P-P間隔, 取其平均值, 圖中無異位起搏圖征, 無異常心電圖征者錄用。

1.2.3 應(yīng)用散點(diǎn)圖將低血鈣量與同時段心電圖中心率進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.2.4 觀察同一低血鈣個體的不同時段中其同時段常規(guī)心電圖竇性心率與低血鈣量的相關(guān)性共3例。

2 結(jié)果

2.1 新生兒單次同時段竇性心率與低血鈣量常規(guī)心電圖無相關(guān)。見散點(diǎn)圖1。

2.2 同一個體的不同時段中同時段常規(guī)心電圖竇性心率與低血鈣量的表現(xiàn), 對比后無相關(guān), 見圖2。

無論是不同患兒單次的低血鈣量還是同一患兒不同的低血鈣量, 都與竇性心率無相關(guān)性。在新生兒低血鈣患兒中,血鈣的高低不影響竇性心率的高低其低血鈣量與常規(guī)心電圖竇性心率無相關(guān), 提示竇性心率的快慢不能作為新生兒低血鈣濃度高低的指標(biāo)。

圖1 中度低血鈣量與竇性心率相關(guān)性

圖2 血鈣與心率相關(guān)性

3 討論

新生兒常規(guī)心電圖竇性心率與低血鈣量無相關(guān)的原因有以下兩點(diǎn)。

3.1 竇房結(jié)細(xì)胞動作電位的特性, 見圖3。

圖3 竇房結(jié)細(xì)胞動作電位曲線

從以上竇房結(jié)細(xì)胞動作電位曲線圖可見竇房結(jié)細(xì)胞的生物電特點(diǎn)是：①沒有穩(wěn)定的靜息電位。也就是存在舒張期自動除極的特征。其舒張期(4期)曲線呈緩慢上斜形, 當(dāng)曲線上升至-40 mV時, 開始進(jìn)入0期, 0期開始所需要的時間就越短, 除極的頻率就越快, 竇性心率就越快。②無明顯的l期和2期平臺。0期去極化速度緩慢, 當(dāng)電位上升至0 mV時,無明顯的l期和2期平臺, 隨即轉(zhuǎn)入3期, 后者呈緩慢下斜形直達(dá)-60 mV, 又進(jìn)入4期。整個動作電位屬于慢反應(yīng)動作電位［4］, 分為舒張期(4期)、去極相(0期)和復(fù)極期(3期)。③鈣離子無單獨(dú)的鈣通道, 活動在3期末, 混合在If電流中,在3期的電離子流主要是鉀離子由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外流, 使細(xì)胞膜電位下降到-60～-50 mV時, 激活存在于心肌細(xì)胞膜及其橫管膜和細(xì)胞內(nèi)的肌漿網(wǎng)膜的鈣通道, 這些鈣通道其直徑較鈉通道大, 密度則遠(yuǎn)較低, 所以選擇性遠(yuǎn)比鈉通道低, 由此通道內(nèi)流的是一種稱為If電流, 后者是一種非選擇性、混合性內(nèi)向電流, 成分除Ca2+外, 還有Na+、某些半徑與Ca2+相接近的二價陽離子, 如Ba2+、Sr2+、Mg2+。即使除了Ca2+外,Na+、以及二價陽離子也能由鈣通道通過, 由此以上離子之間形成競爭, 當(dāng)細(xì)胞外Ca2+離子減少或無Ca2+離子時, 則可以由Na+或二價陽離子經(jīng)通道內(nèi)流而形成緩慢內(nèi)向電流。因此當(dāng)細(xì)胞外低鈣時, 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少, 其他陽離子便競爭性內(nèi)流增多, 同樣可以使膜電位上升至-40 mV, 細(xì)胞自動化再次除極。因此鈣離子量的高低, 并不影響細(xì)胞自動化再次除極, 即不影響竇房結(jié)起搏頻率的發(fā)放。由于竇房結(jié)本身動作電位的特殊結(jié)構(gòu)與特性, 竇房結(jié)自律性的高低取決于4相膜自動除極速度、最大復(fù)極電位和閾電位, 其中4相膜自動除極速度最重要, 其舒張期(4期)的曲線由-60 mV上升至-40 mV的時間越短, 心率就越快。從而決定了新生兒低血鈣時, 竇性心率的快慢與血鈣濃度的高低無相關(guān)。

3.2 新生兒時期該自主神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不平衡, 出生時迷走神經(jīng)發(fā)育和功能已臻完善, 而交感神經(jīng)發(fā)育遠(yuǎn)未成熟, 結(jié)合和儲存去甲腎上腺素的能力不完全［5］。當(dāng)發(fā)生低血鈣時, 竇性心律的表現(xiàn)受自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)較少, 甚至是不受調(diào)節(jié)。

綜上所述, 新生兒低鈣血癥時, 血鈣的高低不影響竇性心率的高低, 提示竇性心率的快慢不能作為新生兒低血鈣濃度高低的指標(biāo)。

［1］胡亞美.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2002:486.

［2］朱一冰 .新生兒缺血缺氧性腦病血清鈣、鎂水平觀察.南京鐵道醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2001,20(1):69.

［3］黃賽銀.新生兒低血鈣臨床心電圖分析.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2008,3(23):88.

［4］李澈.竇房結(jié).北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社, 2001:119.

［5］郭繼鴻 .心電圖學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2002(8):36-39,323.

［6］李裕舒, 王惠玲.細(xì)胞外鈣鎂濃度對竇房結(jié)與房室結(jié)興奮和傳導(dǎo)功能的影響 .臨床心血管病雜志, 1995, 11(6):358-359.

［7］趙世民.鈣離子的基礎(chǔ)與臨床.Ca2+與心臟.濟(jì)南：山東大學(xué)出版社, 1994:111-112, 130.

［8］Peter J, Zimetbaum, Mark E.郭繼鴻, 譯.臨床心臟電生理基礎(chǔ)與精要.天津：天津科技翻譯出版公司, 2010:8.

［9］金漢珍, 黃德珉, 官希吉.實(shí)用新生兒學(xué).第3 版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 591-600.