石志良 周國強 彭建 郭健 韓復 余生元

全直腸系膜切除術(total mesorectal excision, TME)相比于傳統(tǒng)直腸癌根治術(conventional radical surgery, CRS), 在無輔助放化療的情況下, 它能夠降低直腸癌術后的局部復發(fā)率,并提高術后生存率［1］, 但TME后其吻合口瘺發(fā)生率有所增加,Sutton等［2］報道吻合口瘺是TME術后最常見也是最危險的并發(fā)癥, 其發(fā)生率為5.0%～15.0%。近年, 有學者提出了腫瘤特異系膜切除術(tumor-sepecific mesorectal excision, TSME)的概念, 即僅切除距腫瘤下緣適當距離的直腸系膜, 以期能在達到根治目的的同時, 減少部分術后并發(fā)癥發(fā)生［3］。為此,本文分別從術后復發(fā)率、存活率、吻合口瘺、直腸系膜內淋巴結清除情況等幾個方面對TME和TSME手術的療效做了對比, 探討TSME的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年12月入本院手術的DukesA、B、C期中低位直腸癌患者80例分為TSME組(42例)和TME組(38例)。TSME組：男25例, 女17例；年齡38～78歲, 平均年齡(51.6±4.6)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期2例,Ⅱ期8例, Ⅲ期32例；病理分型：高分化癌20例, 中分化癌17例, 低分化癌5例。TME組：男22例, 女16例；年齡39～75歲, 平均年齡(53.4±4.2)歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期2例,Ⅱ期10例, Ⅲ期26例；病理分型：高分化癌19例, 中分化癌15例, 低分化癌4例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分期以及病理分型方面的比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 TME組 ①TME手術方法：開腹經(jīng)探查確定能行根治性切除后, 即行腸系膜下動脈周圍淋巴結清除, 于腸系膜下動靜脈根部結扎離斷。清除腸系膜下動靜脈周圍淋巴結和脂肪組織。靠近腹下神經(jīng)內側剪開盆腔臟層筋膜, 直視下用超聲刀沿盆腔臟層筋膜和壁層筋膜之間進行銳性分離, 進入骶前間隙。將左右腹下神經(jīng)內側的臟層筋膜、腫瘤腸段及直腸系膜完整游離, 向下直至提肛肌平面。用超聲刀分離側韌帶。將直腸系膜剖離盆神經(jīng)和盆內臟神經(jīng)叢后, 即達肛提肌平面。在Dougoas窩前方約1 cm處剪開盆底腹膜, 繼之在Denonvilliers筋膜前方分離至前列腺平面或直腸陰道隔的底部, 將直腸及其系膜完全游離, 距癌灶下緣2～3 cm處離斷直腸。移去腫瘤標本后, 用大量蒸餾水沖洗手術野及遠端直腸腸腔。用吻合器行直腸、降結腸端端吻合。②Ⅲ期患者術后化療方案：第1天：奧沙利鉑100 mg/m2+亞葉酸鈣400 mg/m2, 靜脈滴注2 h；5-氟尿嘧啶2400～3000 mg/m2, 泵控持續(xù)靜脈滴注46 h。每2周重復1次, 共化療12次, 并加強營養(yǎng)以支持化療。

1.2.2 TSME組 ①TSME手術方法：手術步驟大部分同TME手術, 僅在游離直腸系膜時, 不完全游離直腸系膜, 僅游離切除至腫瘤下緣3 cm的直腸系膜。②Ⅲ期患者術后化療方案：與TME組完全相同。

1.3 評價指標 觀察術后兩組患者的復發(fā)率、存活率、吻合口瘺、直腸系膜內淋巴結清除情況, 評價TSME的效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

TSME組與TME組在手術后復發(fā)率、存活率、直腸系膜內淋巴結清除情況方面的比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),TSME組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于TME組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術效果的比較 ［n(%), %］

3 討論

手術是治療直腸癌唯一有效的方式, 直腸癌患者術后局部復發(fā)率、生存率、死亡率和吻合口瘺發(fā)生率一直是結直腸外科醫(yī)生們所關心的問題。TME作為手術治療直腸癌的金標準［4］, 能有效地降低患者的復發(fā)率, 延長患者手術后生存的時間, 提高患者的排便功能, 但TME術后吻合口瘺發(fā)生率較高, 引起吻合口瘺的主要原因有腸壁缺血、骶前血腫、盆腔引流不暢、腸道準備不足、吻合口近端的部位、吻合器的種類等。TSME是對TME的進一步補充與完善, 其主要用于高位直腸癌部分膜切除, 具體來說只是切除距離肛門12～15 cm處的近端直腸癌下緣3 cm的直腸系膜, 因此, TSME依然保留了中遠端直腸的血液供應, 減少吻合口缺血發(fā)生, 從而降低吻合口瘺發(fā)生率［5］。

本文對2009年1月～2011年12月入本院手術的DukesA、 B、C期中低位直腸癌患者進行TSME與TME對比研究, 效果滿意。研究結果表明：TSME組與TME組在手術后復發(fā)率、存活率、直腸系膜內淋巴結清除情況方面的比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；TSME組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于TME組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TSME對于大部分中上段直腸癌患者是可行和安全的手術方式, 能和TME手術一樣達到根治腫瘤的目的, 而且在保證腫瘤根治效果的同時減少吻合口瘺的發(fā)生。當然, 本文研究病例數(shù)尚不多, 還需大量資料進一步研究。

［1］Kraemer MS, Wiratkapum F, Seow C, et al.Stratifying risk factors for follow-up: a comparison of recurrent and nonrecurrent colorectal cancer.Dis Colon Rectum, 2001, 44(6): 815-821.

［2］Sutton CD, Marshall LJ, William SN, et al.Colorectalan astomotic leakage of ten masquerades as a cardical complication.Colorectal Dis, 2004, 6(1):21.

［3］Kim SH, Bae KB, Kim JM, et al.Oncologic outcomes and risk factors for recurrence after tumor-specific mesorectal excision of rectal cancer 782 cases.J Korean Soc Coloproctol, 2012, 28(2): 100-107.

［4］許力力.全直腸系膜切除術 (TME)治療直腸癌的臨床效果觀察.中國現(xiàn)代藥物應用, 2014, 8(8):63-64.

［5］張忠濤, 楊盈赤.從TME、TSME及CME看結直腸癌規(guī)范化外科治療.中國實用外科雜志, 2012, 32(9):728-730.