張培培

目前, 在心臟外科技術(shù)和心肌保護(hù)措施不斷提高和完善的同時(shí), 國內(nèi)外學(xué)者更加關(guān)注CPB引起的肺損傷及其相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。在不斷改進(jìn)CPB技術(shù)的同時(shí), 對如何減輕CPB相關(guān)肺損傷、加強(qiáng)肺保護(hù)方面不斷進(jìn)行了大量深入的基礎(chǔ)和臨床研究。目前認(rèn)為, CPB所致肺損傷是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)的過程, 至今仍未得到完全闡明。本研究通過觀察烏司他丁對CPB心臟手術(shù)患者的呼吸指數(shù)、氣道阻力和肺順應(yīng)性變化的影響, 探討其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共收集南通瑞慈醫(yī)院收治的30例CPB患者。其中男16例, 女14例, 年齡18～60歲。房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)(ASDRSP)6例, 室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)(VSDRSP)4例,二尖瓣置換術(shù)(MVR)12例, 主動脈瓣置換術(shù)(AVR)8例。美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級平均(2.3±0.6)級, 術(shù)前射血分?jǐn)?shù)(0.52±0.8)%。所選患者隨機(jī)分為U組和C組, 每組15例, 所有患者均無肺、肝、腎和凝血功能障礙。

1.2 麻醉和CPB方法 術(shù)前肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3 mg和嗎啡0.1 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.10～0.15 mg/kg、舒芬太尼10～15 μg/kg、維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg, 麻醉維持以舒芬太尼、維庫溴銨、咪達(dá)唑侖分次靜脈注入, 七氟醚間斷吸入。術(shù)中使用Datex-Ohmsda 7100 全能麻醉機(jī), 間歇正壓通氣, 呼吸頻率10～14次/min, 吸：呼=1:2, 潮氣量8～10 ml/kg。使用德國STOCKERT SⅢ型人工心肺機(jī)及意大利EVO膜肺。預(yù)充液用樂加、聚明膠肽和甘露醇。鼻咽溫降至30～32℃, 肛溫降至31～33℃, 血液稀釋HCT維持在21%～26%, 灌注流量2.0～2.6 L/(m2·min), 灌注壓維持在 8.0～10.6 kPa(60～80 mm Hg)。U組在CPB開始前和開放升主動脈鉗再灌注前給予烏司他丁1萬U/kg, C組給予等量生理鹽水替代烏司他丁, 其他條件均相同。入ICU后每6小時(shí)再給予5 kU/kg的烏司他丁, 連用3 d。C組同時(shí)給予生理鹽水。

1.3 標(biāo)本的采集和數(shù)據(jù)的收集 于麻醉誘導(dǎo)后(T1)、CPB結(jié)束后10 min(T2)、CPB后2 h(T3)和CPB后24 h(T4)等時(shí)間點(diǎn)抽取動脈血液檢測血?dú)? 記錄氣道阻力、肺順應(yīng)性, 計(jì)算RI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對該研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 行單因素方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料與方法檢測比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩組呼吸指數(shù)、肺順應(yīng)性、氣道阻力于T1點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CPB后各時(shí)間點(diǎn)C組RI較基礎(chǔ)值及U組明顯增高(P<0.05)；CPB后各時(shí)間點(diǎn)U組肺順應(yīng)性較C組明顯增高(P<0.05)；CPB后各時(shí)間點(diǎn)C組氣道阻力較U組明顯增高(P<0.05), 見表2。

表1 兩組患者一般情況比較( ±s)

表1 兩組患者一般情況比較( ±s)

注：兩組比較, P>0.05

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表2 兩組呼吸指數(shù)、氣道阻力、肺順應(yīng)性的變化( ±s)

表2 兩組呼吸指數(shù)、氣道阻力、肺順應(yīng)性的變化( ±s)

注：與C組比較, aP>0.05, bP<0.05

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3 討論

對CPB過程中急性肺損傷的最初猜測是認(rèn)為由微栓子栓塞微循環(huán)觸發(fā)的。進(jìn)一步引發(fā)了由補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞移行、細(xì)胞因子及花生四烯酸代謝產(chǎn)物介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。然而, 即使所有的灌注液均被過濾, 仍會發(fā)生灌注肺, 這提示除微栓子之外另有病因, 也許病因并非微栓子。體外循環(huán)回路中對血液的接觸激活觸發(fā)了一系列由蛋白水解酶, 尤其是絲氨酸蛋白酶介導(dǎo)的級聯(lián)擴(kuò)增效益［1］。

臨床用的烏司他丁是一種尿胰蛋白酶抑制劑, 具有抗休克、抗胰腺炎和防御手術(shù)刺激性傷害等作用。烏司他丁具有兩個(gè)活性功能區(qū), 對酶的抑制具有廣譜性、同時(shí)性和放大性,并能同時(shí)抑制胰蛋白酶、磷脂酶A、透明質(zhì)酸酶、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等多種水解酶的活性［2］。

據(jù)Hiyama報(bào)道烏司他丁不僅能明顯抑制中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶, 而且能間接地抑制C3a和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的產(chǎn)生, 從而降低炎性反應(yīng)對肺組織的損失。中國阜外醫(yī)院臨床研究報(bào)道：烏司他丁可以有效地抑制體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)患兒圍術(shù)期促炎細(xì)胞因子的釋放, 并上調(diào)抗炎細(xì)胞因子, 因而能減輕體外循環(huán)引起的急性炎癥反應(yīng), 改善呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性 , 保護(hù)肺功能［3］。

本研究顯示：U組RI顯著低于C組；U組肺順應(yīng)性顯著高于C組；U組氣道阻力顯著低于C組。顯示U組肺功能障礙較C組輕, 提示烏司他丁可以減輕CPB所致的急性肺損傷。烏司他丁來源于人體, 安全性高, 但由于靜脈滴注烏司他丁后5 min血藥濃度達(dá)高峰, 半衰期為40 min, 生物利用度為100%, 因此, 對于CPB中肺保護(hù)作用還有待于對給藥方式的進(jìn)一步研究。

總之, 烏司他丁可抑制CPB相關(guān)肺損傷發(fā)病機(jī)制中多個(gè)環(huán)節(jié), 調(diào)控炎癥反應(yīng), 因此具有較肯定的防治CPB相關(guān)肺損傷功效。

［1］姚尚龍 , 龍村.體外循環(huán)原理與實(shí)踐.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 243.

［2］懂培青.體外循環(huán)損傷與保護(hù).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:95.

［3］龔慶成.體外循環(huán)技術(shù)指導(dǎo).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005:264.