劉香紅，楊 晨，肖敬玲，趙國紅

(北京市密云中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500)

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是多種原因?qū)е履I臟功能受損，尿素氮、肌酐逐漸升高，水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，大中分子毒素滯留，以至出現(xiàn)全身中毒癥狀的一類臨床綜合癥。慢性腎衰竭發(fā)展的終末階段即為尿毒癥，亦稱為終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)。ESRD患者必須依賴腎移植、血液透析或腹膜透析來維持生命。規(guī)律血液透析患者是ESRD患者中的一個特殊群體，ESRD患者進(jìn)入維持性血液透析后，其中醫(yī)證候特點(diǎn)是臨床辨證施治的關(guān)鍵。目前，有關(guān)維持性血液透析患者的證候研究尚無統(tǒng)一的規(guī)范，亟需深入研究。本研究通過對120例ESRD維持性血液透析患者進(jìn)行中醫(yī)證候橫斷面的初步研究，以期分析其中醫(yī)證候分布規(guī)律，為今后進(jìn)一步開展中醫(yī)中藥辨證施治的臨床研究提供依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2011年10月至2011年12月于密云中醫(yī)醫(yī)院及密云縣醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析的120例ESRD患者，其中男性56例，女性64例，男女比例:0.875;年齡最小26歲，最大85歲，平均年齡(54.56±12.37)歲;透析頻次最短8個月，最長64個月，平均病程(49.46±32.53)月;在原發(fā)病中，高血壓腎病44例，糖尿病腎病37例，慢性腎小球腎炎6例，藥物損害導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎9例，多囊腎2例，慢性腎盂腎炎5例，原因不詳者17例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際腎臟病學(xué)會CKD定義:(1)腎臟損害≥3個月(血、尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常，或病理學(xué)檢查異常)，有或無腎小球?yàn)V過率(GFR，單位 ml·min－1·1.73 m－2)異常。(2)GFR＜60≥3個月，有或無腎臟損害證據(jù)。其中CKD 5期表現(xiàn)為腎衰竭，GFR范圍為＜15 ml·min－1·1.73 m－2(或透析)［1］。GFR 值按照北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院研發(fā)的中國慢性腎臟病患者eGFR公式［2］計算。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［3］本證分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證5種中醫(yī)證候，標(biāo)證分為濕濁證、濕熱證、水氣證、血瘀證、風(fēng)動證5種。

本證:(1)脾腎氣虛證。主癥:腰膝酸軟，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆。次癥:脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì);(2)肝腎陰虛證。主癥:頭暈，頭痛，腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱。次癥:大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)或弦細(xì);(3)脾腎陽虛證。主癥:畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟。次癥:腰部冷痛，脘腹脹滿，大便不實(shí)，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉弱;(4)氣陰兩虛。倦怠乏力，腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱。次癥:夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉細(xì);(5)陰陽兩虛。畏寒肢冷，五心煩熱，口干咽燥，腰膝酸軟。次癥:夜尿清長，大便干結(jié)，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。以上證型診斷需具備主癥2項(xiàng)或主癥1項(xiàng)，次癥2項(xiàng)即可。

標(biāo)證:(1)濕濁證:主癥:惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆。次癥:脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔厚膩。(2)濕熱證:主癥:惡心嘔吐，身重困倦，食少納呆，口干口苦。次癥:脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔黃膩。(3)水氣證:主癥:水腫，胸水，腹水。(4)血瘀證:主癥:面色晦暗，腰痛。次癥:肌膚甲錯，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或細(xì)澀。(5)風(fēng)動證:主癥:手足搐搦，抽搐痙厥。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)并在我血液凈化中心行維持性血液透析≥3個月，透析頻次2～4次/周;年齡在18～80歲;調(diào)查合作，病例資料完整、準(zhǔn)確。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 誘導(dǎo)透析及不規(guī)律透析的患者;合并有合并有心、腦、肝及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;近期有手術(shù)、嚴(yán)重感染或腫瘤的患者;不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)及資料不全者。

2 方法

2.1 治療方法

基礎(chǔ)治療:包括采用優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食方案;糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào);降壓治療;糾正貧血等。血液透析治療:透析頻次2～4次/周，每次4 h。

2.2 觀察方法

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，根據(jù)對維持性血液透析患者證候研究及流行病學(xué)調(diào)查要求，制訂出中醫(yī)證候臨床資料調(diào)查表。進(jìn)行中醫(yī)四診信息的臨床資料橫斷面調(diào)查，內(nèi)容包括:一般情況、既往史、個人史、就診及治療史、基本癥狀(主癥、次癥)、舌象、脈象、血壓等，建立數(shù)據(jù)庫。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

4 結(jié)果

4.1 單一證候分布情況

表1顯示，ESRD維持性血液透析患者單一中醫(yī)證候本證比較，脾腎氣虛型(30.8%)、脾腎陽虛型(37.0%)與氣陰兩虛型(8.0%)、肝腎陰虛型(9.0%)及陰陽兩虛型(1.0%)比較，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示脾腎氣虛與脾腎陽虛2個證型是ESRD維持性血液透析患者中醫(yī)證候本證的主要分布類型;ESRD維持性血液透析患者單一中醫(yī)證候標(biāo)證比較，血瘀證(32.0%)與濕濁證(5.0%)、濕熱證(5.0%)、風(fēng)動證(4.0%)及水氣證(8.0%)比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示血瘀證是ESRD維持性血液透析患者中醫(yī)證候標(biāo)證的主要分布類型。

4.2 中醫(yī)證型組合情況

表2顯示，120例ESRD維持性血液透析患者中醫(yī)證型組合情況比較，脾腎氣虛兼血瘀型為11例，脾腎陽虛型兼血瘀證為15例，與其余各組比較(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示脾腎氣虛兼血瘀證和脾腎陽虛兼血瘀證是ESRD維持性血液透析患者中醫(yī)證型組合情況的主要分布類型。

表1 ESRD維持性血液透析患者單一中醫(yī)證候分布(n=120)

表2 ESRD維持性血液透析患者中醫(yī)證型組合情況(n=120)

5 討論

慢性腎功能衰竭中醫(yī)無相應(yīng)病名，據(jù)其臨床演變過程屬于中醫(yī)學(xué)的溺毒、呃逆、關(guān)格、癃閉、腎風(fēng)、水腫、虛勞、腎勞等范疇。病位主要在脾、腎、肝三臟，后期可及心、肺。血液透析作為腎功能衰竭的替代治療手段，可清除體內(nèi)的代謝廢物及多余的水分，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，從而出現(xiàn)中醫(yī)證候?qū)W改變［4］。

本研究資料顯示，密云地區(qū)ESRD維持性血液透析患者的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。正虛以脾腎陽虛、脾腎氣虛為主。我們認(rèn)為腎臟病內(nèi)因在于腎元不足，ESRD患者，腎氣必虛，而腎為先天之本，腎虧日久，命門火衰，脾土失于溫煦，則脾氣(陽)亦虛;脾虛運(yùn)化失常，水谷精微不得輸布全身，氣血生化乏源.致使腎氣(陽)益虛，終至脾腎氣(陽)虛。亦有文獻(xiàn)［5］證實(shí)尿素氮、血肌酐等中分子毒素具有損傷人體陽氣的作用，可導(dǎo)致陽虛證顯著并加重，最終導(dǎo)致脾腎陽虛，故脾腎氣(陽)虛，貫徹始終。標(biāo)實(shí)證則集中體現(xiàn)為血瘀，氣虛血運(yùn)無力，陽虛寒凝均可致血瘀，久病入絡(luò)，新病也常入絡(luò)成為血瘀，虛、濕、毒都可不同程度地導(dǎo)致血瘀。在慢性腎功能衰竭中，血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。因此，治療該病應(yīng)抓住上述病機(jī)特點(diǎn)，然后進(jìn)行辨證論治，對于本虛證應(yīng)以健脾補(bǔ)腎溫陽為主，對于標(biāo)實(shí)證則應(yīng)以活血化瘀為主，活血化瘀法可早期、持續(xù)使用，不必拘于瘀血之象。

綜上所述，探求ESRD維持性血液透析患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律，對其目前臨床上中醫(yī)中藥治療的常用方法找到數(shù)據(jù)支持。對于已經(jīng)進(jìn)入血液透析治療的患者，中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，注意以培本固元、健脾益氣、補(bǔ)腎溫陽為主，重視活血化瘀，兼顧利水、化濕、降濁等治療，從而提高ESRD維持性血液透析患者生活質(zhì)量。本次研究納入病例較少，今后擬在臨床中進(jìn)行前瞻性的、多中心對照的維持性血液透析ESRD患者的證型分布及其證型演變規(guī)律的總結(jié)歸納，以其進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

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