馬菁,商文娟

江蘇省中醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)消化腫瘤外科,江蘇南京 210029

胃腸癌屬于消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤,根治手術(shù)是其有效的治療手段。但是,老年胃腸癌患者身體機(jī)能下降,各重要器官功能衰退,對(duì)手術(shù)牽拉及麻醉耐受性降低,術(shù)后存在疼痛及胃腸動(dòng)力紊亂等情況[1-2]?；颊咝g(shù)后疼痛改善及腸胃功能恢復(fù)對(duì)患者術(shù)后預(yù)后具有重要意義。臨床上采取西藥治療,因患者術(shù)后腸胃功能受到不良影響,其療效受限。中醫(yī)治療在腸胃癌患者術(shù)后康復(fù)方面具有特殊地位。腕踝針作為一種中醫(yī)特色鎮(zhèn)痛方式,通過皮下淺刺糾正局部陰陽失衡,疏通臟腑和經(jīng)絡(luò),使氣血運(yùn)行通暢,兼具鎮(zhèn)痛作用,故被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。研究[4]表明,耳穴貼壓同樣具有調(diào)節(jié)機(jī)體腑臟,行氣活血的作用;耳穴附近分布者豐富的神經(jīng)叢,耳通過這些神經(jīng)叢與腑臟、四肢及身體器官密切相連。通過刺激耳穴相對(duì)應(yīng)的反射區(qū)域,可調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)活性,實(shí)現(xiàn)治療目的;此外,刺激耳穴可以提高內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素水平,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,對(duì)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)也具有獨(dú)特的效果[4]。但目前腕踝針和耳穴貼壓對(duì)老年腸胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛及腸胃功能恢復(fù)的影響研究較少。因此,本研究采用腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓治療老年胃腸癌術(shù)后患者,觀察其對(duì)老年胃腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響,旨在為老年胃腸癌患者的術(shù)后治療提供新方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2021年6月—2023年6月于江蘇省中醫(yī)院擬進(jìn)行手術(shù)的老年胃腸癌患者70例,按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(n=35)及對(duì)照組(n=35)。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)患者年齡>60歲; (2)經(jīng)過病理學(xué)檢查證實(shí),且擇期行全麻下行腹腔鏡胃腸癌根治術(shù)者; (3)存在腸胃功能不全; (4)簽署知情同意書。具有以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)對(duì)本研究治療方法不耐受者; (2)存在嚴(yán)重心肝腎功能障礙者; (3)術(shù)后生存期<3個(gè)月; (4)合并電解質(zhì)紊亂等影響腸胃動(dòng)力的疾病者; (5)術(shù)后需使用影響胃腸動(dòng)力的藥物者; (6)施針或耳穴貼壓部位存在皮膚破損者。具備以上任意1項(xiàng)者不納入本研究。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)施行(批號(hào)為20200615)。

1.2治療方法2組患者均進(jìn)行手術(shù),術(shù)后處理: (1)對(duì)照組患者采取耳穴貼壓治療。耳穴貼壓方法:施穴部位常規(guī)消毒,按壓尋找耳穴附近敏感點(diǎn),貼壓0.5 cm×0.5 cm王不留行籽膠布。用每4 h或感到疼痛時(shí),對(duì)耳穴壓貼處輕輕按壓5 min,力度以出現(xiàn)酸、麻、熱及輕度疼痛為宜,按壓5～3 min/次, 4～6次/d。(2)觀察組患者在與對(duì)照組相同治療的基礎(chǔ)上采用腕踝針治療。腕踝針治療方法:術(shù)后當(dāng)天加用腕踝針進(jìn)行鎮(zhèn)痛。腕踝針操作方法:選取雙側(cè)上1、上2,或者雙側(cè)下1、下2。選用0.25 mm×25 mm針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,蘇械注準(zhǔn)號(hào)為20162200970, 0.25×25 mm×100支),針尖與皮膚呈30°,快速刺入后皮下緩慢平行進(jìn)針,以針下有松軟感為宜,進(jìn)針深度約23 mm,膠帶固定針柄。留針30 min,根據(jù)患者需求適當(dāng)延長至1～2 h,最長不超過24 h。期間進(jìn)行耳穴貼壓,操作同上。2組均連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標(biāo)與方法(1)疼痛程度評(píng)估:采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分[5]對(duì)患者術(shù)前(T0)、術(shù)后24 h(T1)、術(shù)后48 h(T2)及術(shù)后72 h(T3)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,從“無痛”到“劇烈疼痛”分為0～10個(gè)等級(jí),計(jì)為0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。(2)疼痛介質(zhì)水平檢測(cè):治療前及治療1周后,空腹抽取靜脈血3 mL, 3 000 r/min離心10 min,分離血清,于-80 ℃溫度下保存,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)[6],對(duì)血清β-內(nèi)啡肽(β-endorphin, β-ep)(品牌為上海酶聯(lián),批號(hào)為20210206)、 P物質(zhì)(substance P, SP)(品牌:上海酶聯(lián),批號(hào): 20210308)和5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine, 5-HT)(品牌為上海酶聯(lián),批號(hào)為20211016)水平進(jìn)行檢測(cè)。(3)腸胃功能恢復(fù)時(shí)間評(píng)估:分別對(duì)比胃癌組、腸癌組與對(duì)照組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間。(4)不良反應(yīng):記錄并比較2組患者出現(xiàn)的頭暈、惡心、嘔吐等情況。不良反應(yīng)率=不良反應(yīng)例數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4臨床療效參照《胃腸外科手術(shù)并發(fā)癥》[7]評(píng)價(jià)療效。痊愈:大便已解,腹脹消失,大便性狀、次數(shù)正常,無惡心嘔吐,腸鳴音3～5次/min。顯效:大便已解,大便性狀、次數(shù)正常,稍有惡心、嘔吐,腸鳴音2～3次/min。有效:大便稀、少,能自控,腹脹減輕,稍有惡心、嘔吐,腸鳴音1～2次/min。無效:腹脹無緩解并伴有惡心嘔吐等癥,大便未解,腸鳴音0～1次/min,仍需胃腸減壓?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組患者一般資料比較2組患者性別構(gòu)成、年齡、病理分期及疾病類型構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組臨床療效比較治療后,觀察組總治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.32組VAS評(píng)分比較2組T0時(shí)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與T0相比, 2組治療后VAS評(píng)分均降低(P<0.05),且在T2和T3時(shí),觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者疼痛情況比較分)

2.42組患者血清β-ep、SP及5-HT水平比較治療前, 2組患者血清β-ep、 SP及5-HT水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 2組患者血清SP水平均低于同組治療前(P<0.05),觀察組患者血清SP水平低于對(duì)照組(P<0.05); 2組患者血清β-ep、 5-HT水平均高于同組治療前(P<0.05),觀察組患者血清β-ep、 5-HT水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清β-ep、 SP及5-HT水平比較

2.52組胃癌患者胃腸功能指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較治療后,觀察組胃癌患者胃腸功能各指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組胃癌患者胃腸功能指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

2.62組腸癌患者胃腸功能指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較治療后,觀察組腸癌患者胃腸功能各指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組腸癌患者胃腸功能指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

2.72組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組中惡心2例,頭暈1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%;對(duì)照組中頭暈1例,惡心1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.215,P=0.643)。

3 討論

因手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中暴露牽拉腸及創(chuàng)傷造成炎癥因子釋放等因素影響,胃腸癌術(shù)后常見腸胃功能不全等并發(fā)癥及術(shù)后疼痛。術(shù)后胃腸功能受限,引發(fā)嚴(yán)重腹脹,排氣排便延遲,影響患者術(shù)后恢復(fù)。尤其在老年患者身體機(jī)能下降的情況下,會(huì)加重患者腸黏膜供血、供氧不足,減弱腸胃消化吸收及腸道生理蠕動(dòng)功能,抑制胃腸比內(nèi)臟性神經(jīng)分泌,損傷腸黏膜屏障,增加患者腸內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[7]。術(shù)后疼痛可引起全身的應(yīng)激反應(yīng),易增加老年患者心腦血管意外等一系列風(fēng)險(xiǎn),影響患者預(yù)后。

臨床腸胃功能術(shù)后恢復(fù)治療,以恢復(fù)腸道蠕動(dòng)為主。西醫(yī)治療多采用潘立酮等胃動(dòng)力藥劑,結(jié)合禁食禁水、腸胃減壓等保守治療,有助于恢復(fù)紊亂的胃腸功能。但是潘立酮經(jīng)胃管注入治療起效緩慢,且藥后易增加腸胃負(fù)擔(dān),臨床使用受限。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后胃腸功能不全屬“腹痛”“腹脹”等范疇,胃腸癌手術(shù)作為外來性創(chuàng)傷,損傷人體元?dú)?紊亂血脈經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血運(yùn)行阻滯,機(jī)體陰陽失衡,腑臟功能失調(diào),胃腸氣機(jī)升降失常,后出現(xiàn)一系列胃腸道癥狀[8-9]。而術(shù)后疼痛主要分為3個(gè)方面:手術(shù)牽拉損傷致內(nèi)臟痛,創(chuàng)口炎癥因子釋放致痛及腹部切口痛。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后病變切除部位經(jīng)絡(luò)受損,氣血阻滯導(dǎo)致瘀則不通,不通則痛。臨床預(yù)防術(shù)后疼痛以術(shù)前神經(jīng)阻滯及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛為主[10-11]。為減少術(shù)后阿片類藥物使用及麻醉風(fēng)險(xiǎn),中醫(yī)鎮(zhèn)痛也是胃腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛重要研究?jī)?nèi)容。本研究采用足踝針聯(lián)合耳穴貼壓治療老年患者胃腸癌術(shù)后疼痛,促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)。

耳穴貼壓于術(shù)前一天貼神門、胃、脾、皮質(zhì)下,以提前干預(yù)止痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳穴、經(jīng)絡(luò)及臟腑關(guān)系密切,給耳穴微小刺激能夠?qū)εK腑起到遠(yuǎn)端調(diào)節(jié)作用。耳神門穴位于三角窩內(nèi)能夠緩解平滑肌痙攣,兼具鎮(zhèn)痛、安神作用。耳胃穴具調(diào)中焦、和胃、理氣降逆等作用,能夠緩解胃痙攣,減輕腹痛具有調(diào)整胃腸。肝穴可平肝利膽、健脾和胃;脾穴可健脾益氣、和胃通絡(luò);皮質(zhì)下能夠調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制,且有類似神門穴的作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[12-13]也表明,耳廓分布著豐富的迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)等神經(jīng)分支,刺激耳廓穴位可抑制迷走神經(jīng)興奮,有效地調(diào)整紊亂神經(jīng)遞質(zhì),促進(jìn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用。腕踝針將人體腕部及踝部分為6個(gè)縱區(qū)、 24個(gè)針刺定位點(diǎn),分管各區(qū)臟腑及身體區(qū)域。腕踝針通過皮下淺刺留針使皮膚感受器產(chǎn)生電位差沖動(dòng),經(jīng)過皮-絡(luò)-經(jīng)-腑-臟,由皮及臟,依次推動(dòng)體內(nèi)氣血的運(yùn)行,疏通氣血經(jīng)絡(luò),達(dá)到“通則不痛”之目的[14-15]。同時(shí)降低交感神經(jīng)的活動(dòng),提高迷走神經(jīng)的張力,實(shí)現(xiàn)兩者的平衡。從而促進(jìn)腸道蠕動(dòng),加快排氣,排便,緩解腹脹[16-17]。本研究結(jié)果顯示觀察組T2及T3時(shí)刻VAS評(píng)分低于對(duì)照組。且觀察組胃癌患者及腸癌患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間及進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組。提示腕踝針聯(lián)合耳穴貼壓能夠緩解患者術(shù)后疼痛,減輕腸胃不適,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

現(xiàn)有研究[18]表明,以針刺激活人體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是腕踝針鎮(zhèn)痛重要原理之一,血清β-EP具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果,機(jī)體受到應(yīng)激時(shí)血液中β-EP釋放增多以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。SP是一種人體常見傳遞痛覺的神經(jīng)遞質(zhì),由三叉神經(jīng)元細(xì)胞合成,參與痛覺的傳遞,能夠提高機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性[19]。5-HT作為鎮(zhèn)痛物質(zhì),參與痛覺、情緒等調(diào)節(jié),能夠提高機(jī)體疼痛閾值,延長疼痛潛伏期[20-21]。本研究結(jié)果顯示,治療后,血清β-EP、 5-HT水平增高,且觀察組高于對(duì)照組,血清SP水平降低,且觀察組低于對(duì)照組。提示腕踝針聯(lián)合耳穴壓貼可提升血清β-EP及5-HT釋放,抑制SP活性,緩解疼痛。推測(cè)其機(jī)制可能在于腕踝針刺激皮下神經(jīng)末梢信號(hào)傳導(dǎo),增加大腦皮質(zhì)層及神經(jīng)突出內(nèi)-5-HT表達(dá),提高機(jī)體疼痛閾值[22-23]。調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)SP水平,抑制神經(jīng)中樞疼痛信息的傳遞,緩解疼痛。改善局部血液循環(huán),調(diào)節(jié)體液內(nèi)炎癥細(xì)胞因子水平,降低炎性疼痛。

綜上所述,腕踝針及耳穴壓貼聯(lián)合治療,在緩解老年胃腸癌患者胃腸功能恢復(fù)方面效果良好,且能夠降低疼痛介質(zhì)水平,減輕術(shù)后疼痛。受研究樣本量限制,本研究對(duì)老年胃腸癌疾病類型對(duì)腕踝針選穴及、滯留時(shí)間,對(duì)耳穴壓貼按壓時(shí)間、次數(shù)及力度選擇均尚未進(jìn)行深入探討,今后尚需改進(jìn)和完善。