鐘曉紅

(解放軍第163醫(yī)院，湖南長沙410000)

妊娠高血壓綜合征(PIH)簡稱妊高征，是于妊娠20周后出現(xiàn)以高血壓、蛋白尿及水腫為特征的多臟器功能損害，是圍生期孕婦的特異性并發(fā)癥，嚴重威脅孕產(chǎn)婦及圍生兒的生命安全［1］。妊高征發(fā)病機制尚不清楚，目前病理生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，妊高征孕婦不僅存在血流動力學(xué)障礙［2］，而且病變的發(fā)生發(fā)展過程也存在著復(fù)雜的免疫炎癥反應(yīng)，同時免疫炎癥反應(yīng)也會影響妊娠結(jié)局［3］。但目前臨床研究多集中于血流動力學(xué)方面，對于免疫炎癥反應(yīng)程度與胎兒Apgar評分的相關(guān)性缺乏研究。因此本研究通過檢測妊高征孕婦圍生期血漿D－二聚體(D－dimer)、T細胞亞群與C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，并分析各自與胎兒Apgar評分的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月在本院產(chǎn)科就診妊高征孕婦120例作為觀察組，孕婦臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［4］第7版關(guān)于妊高征的診斷，并在本院產(chǎn)科行擇期剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰分娩，近2周未采取藥物治療。排除近期感染孕婦，有免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者，有其他妊娠并發(fā)癥者，有嚴重的心肝腎等臟器功能不全、腫瘤及其他并發(fā)癥者。120例孕婦年齡21～37(26.0±3.1)歲;孕32～41(35.5±3.0)周。參照妊高征組孕婦分娩方式、孕周等，控制性選取同期本院產(chǎn)科收治的健康圍生期孕婦60例作為對照組，年齡 20～39(25.3±3.3)歲;孕 35～42(37.2±2.7)周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有孕婦自愿參加本研究，并簽署知情同意書。2組孕婦的年齡、孕周等一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2 研究指標(biāo)檢測方法 2組孕婦分別于入院次日(分娩前)和分娩后第3天清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血6 mL，分別注入3個含枸櫞酸鈉的抗凝管中，靜置30 min后、3 000 r/min離心10 min，分離血漿待檢。應(yīng)用SF－8100全自動血凝儀及配套原裝試劑以免疫比濁法檢測血漿D－dimer水平;應(yīng)用EPICS－XL型流式細胞儀以間接免疫熒光法檢測血漿T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+)的百分率;應(yīng)用BS－800M全自動生化儀以乳膠增強免疫比濁定量法檢測CRP水平;嚴格按規(guī)程進行操作，試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.3 胎兒Apgar評分 2組孕婦均在本院分娩，記錄每位孕婦分娩后即刻胎兒的Apgar評分，對照組為(8.5±1.2)分，觀察組為(6.2±1.4)分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，組間比較采用成組t檢驗，采用Pearson直線相關(guān)分析對血漿D－dimer、T細胞亞群比例及CRP水平與胎兒Apgar評分進行相關(guān)性分析，再應(yīng)用多元Logistic回歸分析對D－dimer、CD4+/CD8+、CRP指標(biāo)與胎兒 Apgar評分的相關(guān)性進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組D－dimer、CRP及T淋巴細胞亞群水平比較 與分娩前相比，分娩后第3天對照組的血漿 D－dimer、CD4+/CD8+與CRP水平無明顯變化(P均＞0.05)，而觀察組中D－dimer、CRP 水平顯著降低(P 均＜0.05)，CD4+/CD8+顯著增加(P＜0.05);與對照組相比，觀察組分娩前與分娩后第3天血漿 D－dimer、CD4+/CD8+、CRP 均較高(P 均＜0.05)。見表1。

表1 2組分娩前及分娩后第3天血漿D－dimer、T淋巴細胞亞群與CRP水平比較(±s)

表1 2組分娩前及分娩后第3天血漿D－dimer、T淋巴細胞亞群與CRP水平比較(±s)

注:①與對照組比較，P＜0.05;②與分娩前比較，P＜0.05。

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2.2 直線相關(guān)分析 對觀察組孕婦血漿D－dimer、CD4+/CD8+、CRP指標(biāo)與分娩后即刻胎兒的Apgar評分進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示血漿D－dimer、CD4+/CD8+、CRP指標(biāo)與胎兒Apgar評分均呈負相關(guān)(r=－0.623，P=0.016;r=－0.432，P=0.032;r=－0.547，P=0.025)。

2.3 多元Logistic回歸分析 以分娩后即刻胎兒的Apgar評分為因變量，年齡、孕次、血漿 D－dimer、CD4+/CD8+、CRP 指標(biāo)為自變量進行回歸分析，結(jié)果顯示血漿D－dimer與CD4+/CD8+是分娩后即刻胎兒的Apgar評分的獨立預(yù)測因子(OR=0.673，P=0.032;OR=0.543，P=0.026)，而年齡、孕次、血漿CRP均不是分娩后即刻胎兒的Apgar評分的獨立相關(guān)危險因素。見表2。

表2 臨床指標(biāo)與胎兒Apgar評分的多元Logistic回歸分析情況

3 討 論

臨床流行病學(xué)統(tǒng)計分析顯示，妊高征的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，由于該病會導(dǎo)致孕婦多臟器功能不全，嚴重威脅孕婦及胎兒的安全，易出現(xiàn)胎盤早剝、產(chǎn)后出血、妊娠高血壓性心臟病等并發(fā)癥及胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎等不良妊娠結(jié)局［4］。雖然既往對妊高征的發(fā)病機制進行了眾多研究，但主要集中在血流動力學(xué)紊亂方面，近年來研究認為妊高征與全身免疫炎癥反應(yīng)程度以及后繼的多系統(tǒng)功能紊亂有密切相關(guān)性［5］。研究發(fā)現(xiàn)機體免疫系統(tǒng)失平衡是重要的始動機制之一，特別是T淋巴細胞亞群，其中CD4+T細胞能增強機體細胞免疫水平，上調(diào)免疫反應(yīng)的活性，而CD8+T細胞主要抑制免疫反應(yīng)的活性，正常機體CD4+與CD8+T細胞亞群間處于動態(tài)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［6－7］。而當(dāng)妊娠時，此動態(tài)平衡會向CD8+T細胞方向進行調(diào)整，以保證孕婦體內(nèi)維持輕微免疫抑制狀態(tài)，有利于胎兒發(fā)育［8］。而在妊高征孕婦體內(nèi)CD4+T細胞會顯著增加，使得機體處于免疫過強狀態(tài)，表現(xiàn)為CD4+/CD8+顯著增加，因此過強免疫會導(dǎo)致炎癥遞質(zhì)如TNF、IL－1等，過量釋放，血管內(nèi)皮細胞出現(xiàn)損傷［8］。這一變化使得凝血－纖溶系統(tǒng)活性失衡，凝血系統(tǒng)占優(yōu)勢導(dǎo)致機體易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，隨之繼發(fā)性纖溶反應(yīng)啟動以清除血栓，使得血漿中D－dimer含量顯著增加［9－11］。由于凝血－纖溶系統(tǒng)活性失衡會導(dǎo)致機體處于應(yīng)急狀態(tài)，因此會誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生CRP也顯著增加［12］。這些病理生理性變化會直接影響胎兒在母體內(nèi)發(fā)育，嚴重時會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良，表現(xiàn)為分娩即刻胎兒Apgar評分較低。

本研究結(jié)果顯示，分娩后第3天健康孕婦體內(nèi)的血漿D－dimer、CD4+/CD8+與CRP水平和分娩前相比無差異，這表明健康孕婦體內(nèi)的免疫炎癥反應(yīng)均處于平衡狀態(tài)，因此分娩前后反映免疫炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)沒有變化;而妊高征孕婦分娩后第3天與自身分娩前比較，血漿D－dimer和CRP水平顯著降低，而CD4+/CD8+顯著增高;妊高征孕婦與健康孕婦相比，分娩前與分娩后第3天血漿 D－dimer、CD4+/CD8+與CRP均較高，這表明妊高征孕婦分娩前是免疫過強，而在分娩后則免疫炎癥水平趨于正常。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析證實血漿D－dimer、CD4+/CD8+與CRP水平與分娩即刻胎兒Apgar評分均為負相關(guān)關(guān)系，再應(yīng)用多元Logistic回歸分析顯示，僅血漿D－dimer、CD4+/CD8+與分娩即刻胎兒Apgar評分呈負相關(guān)關(guān)系，這表明免疫過強狀態(tài)以及繼后的凝血－纖溶系統(tǒng)活性失衡是影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育的獨立因素，因此臨床上檢測血漿D－dimer與CD4+/CD8+指標(biāo)對評估胎兒Apgar評分有臨床價值，值得進一步深入研究。

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