楊潤華，紀(jì) 放，劉 靜，張龍海，時(shí)良璽，范赟芝，吳金珠，王世剛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210014)

膿毒性休克的病情兇險(xiǎn)，病死率高，隨著2008年、2012年國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南［1］推出，集束化治療的實(shí)施，生存率逐步提高，但其病死率仍高達(dá)30%～70%。休克的本質(zhì)是組織器官低灌注導(dǎo)致的組織缺氧，低灌注導(dǎo)致血乳酸升高，pH值降低。Mikkelsen等［2］研究提出乳酸含量是反映預(yù)后的一項(xiàng)較為敏感的指標(biāo)。為此本研究探討了不同pH值對(duì)膿毒性休克患者復(fù)蘇效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年12月本院ICU收治的嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克(＜24 h)患者73例，參照國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南［1］，診斷標(biāo)準(zhǔn):①確診嚴(yán)重感染征象;②收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)血壓下降的幅度＞40 mmHg至少1 h;③有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿(＜0.5 mL/(h·kg))＞1 h，或有急性意識(shí)障礙。排除有原發(fā)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，肺、肝、腎等器官慢性疾病者;合并低血容量休克、梗阻性休克者;存在重度心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克和容量過負(fù)荷的證據(jù);④年齡＜18歲及妊娠者;疾病終末期預(yù)計(jì)24 h內(nèi)死亡、心搏呼吸驟停、腫瘤、器官衰竭疾病終末期患者;存在深靜脈、動(dòng)脈置管禁忌證者;感染性休克發(fā)病時(shí)間大于24 h者。根據(jù)入院時(shí)血?dú)夥治龇譃?組:pH≤7.15的21例為A組，年齡(65.3±18.5)歲;男15例，女6例;APACHE Ⅱ評(píng)分(20.2±7.5)分;SOFA 評(píng)分(11.8±2.2)分;肺部感染16例，腹腔感染2例，其他感染3例。7.15＜pH＜7.25的27例為B組，年齡(69.7±17.5)歲;男19例，女8 例;APACHE Ⅱ評(píng)分(22.2±6.6)分;SOFA 評(píng)分(10.9±2.5)分;肺部感染20例，腹腔感染4例，其他感染3例。pH≥7.25的25例為 C組;年齡(70.8±19.1)歲;男18例，女7例;APACHE Ⅱ評(píng)分(21.5±8.1)分;SOFA評(píng)分(10.3±1.7)分;肺部感染19例，腹腔感染4例，其他感染2例。

1.2 方法 3組患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)后快速進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分;均在1 h內(nèi)輸入合適抗生素，首選鎖骨下靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，不宜者選頸內(nèi)靜脈置管、橈動(dòng)脈置管，連續(xù)測定有創(chuàng)動(dòng)脈壓、有創(chuàng)靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕锨混o脈血?dú)夥治?，?dǎo)尿管持續(xù)監(jiān)測尿量。3組均行復(fù)蘇治療，首先通過液體復(fù)蘇使CVP達(dá)到8～12 mmHg，如果MAP低于65 mmHg，加用血管活性藥物維持MAP在65 mmHg以上，尿量0.5 mL/(kg·h)以上，若此時(shí)中心靜脈氧飽和度(ScVO2)仍低于70%，且紅細(xì)胞壓積(HCT)小于30%，可輸注紅細(xì)胞使HCT大于30%，若仍不達(dá)標(biāo)給予輸注多巴酚丁胺。

1.3 主要觀察指標(biāo) ①觀察復(fù)蘇前后血乳酸值(Lac);②6 h復(fù)蘇指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、CVP、ScVO2、尿量及6 h乳酸清除率;③復(fù)蘇24 h、48 h乳酸正常率及ScVO2、CVP;④比較3組28 d生存率。

1.4 早期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足MAP≥65 mmHg，CVP8～12 mmHg，ScVO2/＞70%，尿量 I＞0.5 mL/(kg·h)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，符合正態(tài)性分布者自身比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，不符合正態(tài)性分布者用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比，行進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)處理由南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2名碩士完成。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者復(fù)蘇前后血乳酸值比較 3組間各時(shí)段血乳酸值及6 h乳酸清除率比較無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 3組早期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率 見表2。

2.3 3組24 h和48 h持續(xù)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率 見表3。

2.4 3組28 d生存率比較 A組生存6例(29%)，B組生存12例(44%)，C組生存17例(68%)，C組生存率明顯高于A組(P＜0.05)。

表1 3組復(fù)蘇前后血乳酸值及6 h乳酸清除率比較(±s)

表1 3組復(fù)蘇前后血乳酸值及6 h乳酸清除率比較(±s)

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表2 3組早期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率 例(%)

表3 3組24 h和48 h持續(xù)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率 例(%)

3 討 論

休克復(fù)蘇治療評(píng)價(jià)指標(biāo)包括全身血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝指標(biāo)、組織灌注和局部氧代謝指標(biāo)。全身血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝指標(biāo)包括 MVP、CVP、ScVO2、尿量、心排血量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏量(SV)、每搏指數(shù)(SVI)、血管外肺水(EVLW)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、氧輸送、氧耗、氧攝取率、乳酸、血乳酸清除率、血乳酸正常率、OCT;組織灌注和局部氧代謝指標(biāo)包括微循環(huán)血流量指數(shù)(MFI)、灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)、微循環(huán)異質(zhì)性指數(shù)等、經(jīng)皮氧分壓和經(jīng)皮二氧化碳分壓等。組織灌注和局部氧代謝指標(biāo)由于經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測儀、旁流暗視野成像儀設(shè)備操作復(fù)雜、干擾因素多，可靠性不夠，尚未廣泛開展。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同pH值膿毒性休克患者液體復(fù)蘇前，血乳酸值無顯著性差異，表明膿毒性休克患者復(fù)蘇前代謝性酸中毒并非完全由血乳酸增高引起，乳酸升高和代謝性酸中毒的非相關(guān)性，與乳酸在器官水平被利用、乳酸在細(xì)胞水平被利用［3］有關(guān)。膿毒性休克患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，高分解代謝可產(chǎn)生酮體，加重了代謝性酸中毒，乳酸僅僅反應(yīng)休克時(shí)組織低灌注無氧酵解，不能完全反應(yīng)機(jī)體的pH值。在膿毒性休克早期復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)及時(shí)查尿酮和血酮。

膿毒性休克早期乳酸清除率不僅能反映嚴(yán)重感染早期的代謝紊亂和患者對(duì)治療的反應(yīng)，而且可能與預(yù)后直接相關(guān)［4］。有研究發(fā)現(xiàn)［5］，乳酸清除率在膿毒性休克的早期治療目標(biāo)中具有不亞于ScVO2的指導(dǎo)作用。本研究結(jié)果顯示不同pH值膿毒性休克患者早期復(fù)蘇后，血乳酸清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)性意義，提示早期復(fù)蘇有效改善了灌注。有研究發(fā)現(xiàn)［6］，早期復(fù)蘇中ScVO2與乳酸值并無相關(guān)性，不同pH值早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療，pH值越低，達(dá)標(biāo)率越低，達(dá)標(biāo)率差異主要是尿量不達(dá)標(biāo)，可能與腎損害有關(guān)。高琳琳等［7］研究發(fā)現(xiàn)，腎損傷分子－1在復(fù)蘇前即升高，復(fù)蘇成功組6 h降低，復(fù)蘇失敗組第5天達(dá)峰值升高。因此有必要監(jiān)測早期腎損害。患者血乳酸清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)性意義，可能由于液體復(fù)蘇稀釋了血乳酸，灌注改善，乳酸產(chǎn)出減少所致。

本研究表明，持續(xù)復(fù)蘇期乳酸正常率、ScVO2達(dá)標(biāo)率不同，pH值越低乳酸正常率、ScVO2達(dá)標(biāo)率越低，主要由于復(fù)蘇未改變pH值較低組微循環(huán)障礙、氧輸送和利用障礙。pH值較高組微循環(huán)障礙、氧輸送和利用障礙得到較好改善。盧院華等［8］發(fā)現(xiàn)，全身灌注與氧代謝與局部組織灌注和氧代謝不相一致，pH值降低可能微循環(huán)更難通過復(fù)蘇治療改善。另外，肝臟作為清除乳酸的主要器官之一［9］，其損傷可直接導(dǎo)致體內(nèi)乳酸水平變化［10］。嚴(yán)重感染，存在對(duì)于肝臟的損傷，均可使血清乳酸水平變化。如肝臟功能恢復(fù)，處理乳酸能力逐漸恢復(fù)，導(dǎo)致乳酸水平降低，乳酸清除率逐漸恢復(fù)正常，在乳酸下降之前，首先因?yàn)楦闻K恢復(fù)是處理乳酸的能力，乳酸清除率恢復(fù)才使乳酸水平下降，pH值低的休克患者肝損害更重，在持續(xù)復(fù)蘇中肝臟恢復(fù)處理乳酸的能力短期(48 h內(nèi))難以恢復(fù)。

本研究中pH值較低組28 d生存率較低，提示復(fù)蘇治療難以提高pH值較低的膿毒癥休克的預(yù)后。膿毒性休克時(shí)微循環(huán)障礙是以微循環(huán)血流分布的異質(zhì)性和微循環(huán)灌注減少為特征［11－12］。pH值較低者復(fù)蘇治療更難以改善微循環(huán)。pH值對(duì)膿毒性休克復(fù)蘇治療的影響可能與復(fù)蘇治療難以持續(xù)改善pH值低患者組織灌注與微循環(huán)障礙有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。同時(shí)除復(fù)蘇治療之外，可能需要糾正代謝性酸中毒。

本研究存在一定的局限性:①研究觀察的樣本量偏少;②休克患者的長期生存率影響因素較多，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)價(jià)感染控制情況;③本實(shí)驗(yàn)并未進(jìn)行隨機(jī)化和盲法，因此不能完全去除研究者主觀因素的影響，也不能控制混雜因素和偏倚對(duì)本研究的影響。

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