衡德忠，馬小松，杜中華，王紅軍，王正林

(河南省黃河三門(mén)峽醫(yī)院，河南三門(mén)峽472000)

糖尿病足是一類由神經(jīng)抑或是血管病變等因素導(dǎo)致的下肢病癥總稱。該病屬于慢性并發(fā)癥，亦為糖尿病病患致殘及死亡的重要性因素［1］。糖尿病病患皮膚中含糖量比較高，較適合細(xì)菌繁殖。隨著血糖增高，血液所含嗜中性粒細(xì)胞在趨化及移動(dòng)能力等方面均有所下降。而血管病變產(chǎn)生之后，病患組織容易缺氧缺血，因此可能會(huì)合并有皮膚軟組織的急慢性或者化膿性感染，嚴(yán)重者甚至有壞疽癥狀［2］。糖尿病足在臨床上有較多治療方法，封閉負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)是一種新技術(shù)，已被廣泛使用在急性軟組織損傷以及慢性潰瘍(如糖尿病性潰瘍)和外科手術(shù)切口感染等多種難愈性創(chuàng)面［3］。筆者利用此技術(shù)聯(lián)合胰島素沖洗治療糖尿病足取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年2月—2013年2月在我院住院確診為糖尿病足患者42例，均符合文獻(xiàn)［4］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，Wagner分級(jí)［5］2～4級(jí)，患者均知情同意。將患者隨機(jī)分成2組:觀察組21例，男15例，女6例;年齡43～75(52．2±3．9)歲;病程3 ～25(14．1 ±2．3)a;足潰程度［6］Ⅱ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)以上14例。對(duì)照組21例，男14例，女7例;年齡44～76(52．6±3．4)歲;病程4～26(13．9±1．9)a;足潰程度Ⅱ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)以上14例。2組性別、年齡、病程以及足潰程度等比較均無(wú)顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 首先行徹底清創(chuàng)，主要是對(duì)失活組織和膿液以及創(chuàng)面四周的組織實(shí)施清除。依照創(chuàng)面?zhèn)诖笮∵m當(dāng)裁剪敷料。連接負(fù)壓源，對(duì)創(chuàng)面實(shí)施封閉，以半透黏膜對(duì)整個(gè)創(chuàng)面實(shí)施封閉。覆蓋范圍應(yīng)距創(chuàng)緣處健康皮膚2 cm以上。在術(shù)后將引流管從創(chuàng)口旁側(cè)正常組織覆膜之下接引出來(lái)，連接負(fù)壓引流瓶后，打開(kāi)其中心負(fù)壓閥。病患創(chuàng)口開(kāi)始收縮，若泡沫材料和薄膜均顯著塌陷，則提示負(fù)壓效果較滿意。以持續(xù)負(fù)壓實(shí)施引流。維持負(fù)壓125～450 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。待創(chuàng)面封閉后，聯(lián)合生理鹽水1 000 mL、胰島素24 IU持續(xù)沖洗，控制滴速15滴/min，并對(duì)引流瓶上負(fù)壓顯示給予密切觀察，若VSD材料由塌陷變?yōu)閺椘鸩⒒謴?fù)原狀，抑或是薄膜之下聚集有一些分泌物，則表明負(fù)壓已消失，應(yīng)立刻更換。在引流術(shù)后7～9 d將薄膜揭開(kāi)，將VSD材料取出之后觀察傷口，分泌物少且肉芽新鮮時(shí)，則可蓋上常規(guī)無(wú)菌生理鹽水類敷料，等待其自愈。若情況反之，則應(yīng)行二次VSD引流。

1.2.2 對(duì)照組 于感染期將膿腔切開(kāi)，同時(shí)予以脂質(zhì)水膠體敷料進(jìn)行引流。在清創(chuàng)早期可用納米晶體銀敷料，還可同時(shí)予以水凝膠敷料。針對(duì)創(chuàng)面壞死過(guò)多情況，應(yīng)以蠶食法行少量多次的清創(chuàng)處理。在組織修復(fù)期，可對(duì)切口中注進(jìn)潰瘍糊，于其表面以水膠體敷料實(shí)施覆蓋。在上皮修復(fù)期，可用藻酸鹽及水膠體敷料進(jìn)行封閉包扎。5～7 d更換1次。

1.3 觀察指標(biāo) 每周1次對(duì)創(chuàng)面大小和恢復(fù)情況進(jìn)行記錄，用藥過(guò)程由2名護(hù)理人員觀察創(chuàng)面后拍照，并一同對(duì)創(chuàng)面愈合效果實(shí)施核定。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］治愈:創(chuàng)面于3周之內(nèi)即完全愈合，且表皮覆蓋良好，無(wú)需更換敷料;顯效:創(chuàng)面分泌物量減少，可見(jiàn)新生健康肉芽的生長(zhǎng)，且四周皮膚均正常生長(zhǎng)，創(chuàng)面面積已縮小為潰瘍面一半以上，需另行更換敷料，且傷口于3～6周愈合;好轉(zhuǎn):病患新生肉芽較為健康，創(chuàng)面面積縮小不足一半，需另行更換敷料，傷口6～13周愈合;無(wú)效:創(chuàng)面不新鮮，且分泌物較多，健康肉芽不可見(jiàn)，創(chuàng)面面積未縮小甚至擴(kuò)大，治療13周仍不能愈合。其中總有效為治愈+顯效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 13．0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組創(chuàng)面愈合療效比較 觀察組治愈率及總有效率均顯著高于對(duì)照組(P均＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 2組創(chuàng)面愈合療效對(duì)比 例(%)

2.2 2組潰瘍治愈時(shí)間以及換藥次數(shù)對(duì)比 見(jiàn)表2。

表2 2組潰瘍治愈時(shí)間以及換藥次數(shù)對(duì)比(±s)

表2 2組潰瘍治愈時(shí)間以及換藥次數(shù)對(duì)比(±s)

組別 n 潰瘍治愈時(shí)間/d 換藥次數(shù)/次觀察組21 17．5 ±2．4 1．6 ±0．5對(duì)照組 21 68．4 ±3．2 18．2 ±3．6 t 58．313 20．930 P 0．000 0．000

3 討 論

在臨床上，VSD主要是于近年來(lái)發(fā)展的一類全新創(chuàng)面治療技術(shù)。最早是由德國(guó)人Fleischmann在1992年時(shí)首創(chuàng)，之后在1997年時(shí)由美國(guó)人Argenta實(shí)施改良［8］。如今其已廣泛用在臨床體表膿腫和慢性潰瘍，以及壓瘡燒傷及術(shù)后傷口的感染等方面的治療。而采用傳統(tǒng)方案對(duì)于糖尿病足進(jìn)行治療時(shí)，往往實(shí)施多次清創(chuàng)和換藥處理［9］。若創(chuàng)面的肉芽組織已生長(zhǎng)良好，則植皮抑或是以皮瓣對(duì)創(chuàng)面實(shí)施封閉，促使其愈合。這一方案通常治療周期較長(zhǎng)，且效果較差，易延誤治療最佳時(shí)機(jī)而促使病情深入進(jìn)展，最終導(dǎo)致骨髓炎或者是膿腫，嚴(yán)重者甚至有截肢危險(xiǎn)。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，非創(chuàng)傷性病患造成截肢者，約有85%因糖尿病足疾病發(fā)展而引發(fā)［10］。

鑒于此，筆者采用VSD聯(lián)合胰島素沖洗對(duì)糖尿病足進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治愈率、總有效率均顯著高于對(duì)照組。表明VSD聯(lián)合胰島素沖洗較傳統(tǒng)濕性換藥方案療效更好，符合陳楚芬等［11］報(bào)道結(jié)果。這可能和VSD能夠強(qiáng)化引流效果，降低細(xì)菌定植，促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂及增殖，幫助組織生長(zhǎng)及預(yù)防感染，緩解創(chuàng)面水腫，加速血液循環(huán)等因素有關(guān)，局部應(yīng)用胰島素，能加速肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［12］。此外，觀察組潰瘍的治愈時(shí)間、換藥次數(shù)均顯著少于對(duì)照組，表明VSD聯(lián)合胰島素沖洗治療周期短，換藥頻率低，且能夠明顯縮短病患創(chuàng)面愈合時(shí)間，與鄭叢叢等［13］報(bào)道一致。這可能和VSD可迅速?gòu)?qiáng)化白細(xì)胞的活性以及吞噬功能、降低細(xì)菌數(shù)量、緩解傷口處淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、加快對(duì)增生期的膠原以及修復(fù)期的收縮纖維等物質(zhì)合成、最終有效刺激細(xì)胞和血管增生以及肉芽組織生長(zhǎng)等因素有關(guān)。本研究中3例無(wú)效者因血糖未控制理想而造成潰瘍面積增大，另行相關(guān)治療措施后最終痊愈。此外，Espinosa［14］報(bào)道稱濕性療法可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)，但筆者研究發(fā)現(xiàn)，清創(chuàng)時(shí)間比較長(zhǎng)，特別是對(duì)伴竇道潰瘍的清創(chuàng)，原因可能為竇道加大清創(chuàng)難度，不過(guò)在6～13周創(chuàng)面均已痊愈。此外還可能和樣本量較少有關(guān)，仍需大樣本實(shí)施研究分析。

綜上所述，對(duì)于治療糖尿病足疾病，在臨床上使用VSD聯(lián)合胰島素沖洗方案治療效果明顯，可縮短潰瘍的治愈時(shí)間，減少換藥次數(shù)，值得在臨床推廣使用。

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