俞曉芳 林 立 宋宇震 吳劍華

（福建省廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361001）

肝硬化腹水是肝硬化失代償期主要表現(xiàn)之一，西醫(yī)治療上主要是對癥治療，如補充白蛋白、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥不僅能利水治標，也能很好地改善生活質(zhì)量，且聯(lián)合中藥治療后病情不易反復。本研究采用中藥多途徑療法聯(lián)合西藥治療瘀血水停、脾腎陽虛證肝硬化腹水，取得了較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準符合《病毒性肝炎防治方案的標準》［1］；彩超提示腹腔內(nèi)見積液。中醫(yī)診斷標準參照 《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》［2］。腹水分級標準參考歐洲肝病學會制定的腹水分級標準［3］。排除肝癌、合并肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血、腹膜炎、痔瘡、嚴重高血壓、心臟病、哮喘等其他嚴重的疾病。

1.2 臨床資料 62例乙型肝炎后肝硬化腹水患者均為2012年12月至2014年2月廈門市中醫(yī)院肝病中心住院患者。按照隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組32例，男性21例，女性11例；年齡（58.50±3.00）歲；腹水分級中，中量20例，多量12例；腹水發(fā)生1次者10例，2次者20例，3次者2例。治療組30例，男性20例，女性10例；年齡（62.00±2.40）歲；腹水分級中，中量17例，多量12例；腹水發(fā)生1次者11例，2次者18例，3次者1例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均常規(guī)給予保肝、利尿、補充白蛋白等對癥治療。治療組同時給予中藥內(nèi)服和艾灸治療。（1）中藥內(nèi)服。給予溫陽利水活血化瘀中藥，組方：附子 10 g（先煎），干姜 5 g，肉蓯蓉 20 g，桂枝 6 g，白術(shù)60 g，茯苓 30 g，澤蘭 10 g，桃仁 6 g，當歸 10 g，丹參20 g，甘草4 g。兼脅下脹痛，噯氣明顯者加厚樸10 g，青皮10 g；兼乏力明顯、氣短者加黃芪20 g。每日1劑，分2次口服，療程均為21 d。中藥由廈門市中醫(yī)院中藥房煎藥機濃煎成150 mL裝入袋中制成。（2）艾灸療法。艾條放入艾灸盒中，熏灸神厥、關(guān)元、氣海，時間15min。另采用艾條熏灸雙側(cè)足三里、陰陵泉，距穴位2～3 cm，采用溫和灸手法，每穴8～10min，直到穴區(qū)出現(xiàn)溫熱酸脹感，局部皮膚出現(xiàn)紅暈為度，熏灸時觀察皮膚的變化，防止燙傷。療程為21d。

1.4 觀察指標 （1）治療前后觀察患者乏力、腹脹、尿量、大便、飲食情況、舌脈變化。（2）治療前后觀察肝功中總膽紅素（TB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白（A）指標。（3）治療前后用彩超對腹水進行檢查。

1.5 療效標準 （1）臨床綜合療效。參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》［2］制定。顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量1000 mL以上，體質(zhì)量減輕2 kg以上，或腹圍縮?。? cm。有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少＜50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h尿量不足1000 mL，體質(zhì)量有所減輕但＜2 kg，或腹圍縮?。? cm但＜5 cm。無效：腹水、體質(zhì)量、腹圍、癥狀無改善或加重者。（2）中醫(yī)證候療效標準［4］。計算方法參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］，采用尼莫地平法計算。療效指數(shù)（%）=［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。臨床緩解：服藥后，癥狀和陽性體征明顯改善（療效指數(shù)≥95%。顯效：服藥后，癥狀和陽性體征明顯改善（70%≤療效指數(shù)＜95%）。有效：服藥后，癥狀和陽性體征有改善（30%≤療效指數(shù)＜70%）。無效：服藥后，癥狀和陽性體征無明顯減輕或加重者（療效指數(shù)＜30%）。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以（）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料若呈正態(tài)分布使用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肝硬化腹水患者治療前后TB、ALT、AST、A比較 見表1。結(jié)果示兩組治療前TB、ALT、AST、A水平相當（P＞0.05）；兩組治療后肝功能4項均明顯降低（P＜0.01）；但治療組降低幅度明顯大于對照組 （P＜0.01）。

表1 兩組肝硬化腹水患者治療前后TB、ALT、AST、A比較（）

表1 兩組肝硬化腹水患者治療前后TB、ALT、AST、A比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。

2.2 兩組臨床綜合療效、中醫(yī)證候療效比較 見表2。結(jié)果示治療組臨床綜合療效、中醫(yī)療效均優(yōu)于對照組（P＜ 0.05）。

表2 兩組臨床綜合療效、中醫(yī)證候療效比較（n）

3 討 論

肝硬化腹水屬于中醫(yī)學“臌脹”范疇，是由于多種病因?qū)е碌母纹⒛I諸臟功能受損，全身氣血機能失調(diào)，肝失疏泄，脾失健運，腎虛不能化氣行水，水濕停于中焦。且該病到了肝硬化晚期，因久病入絡(luò)、氣滯血瘀、瘀血內(nèi)阻，加之年老體弱、脾腎陽虛常見，多呈現(xiàn)虛實夾雜、虛瘀交錯的復雜病機。治療上不能純補否則礙邪，亦不能猛攻而傷正而應(yīng)針對陽虛、瘀血、水停綜合治療。故選用附子、干姜、肉蓯蓉補脾腎之陽虛、振奮陽氣，陽氣得助則能溫化水濕為治療之本；桂枝溫通血脈、透達三焦，使水液得以運化，周流全身。白術(shù)、茯苓既能健脾又能利水，通過對小鼠實驗研究發(fā)現(xiàn)，使用大劑量白術(shù)可以顯著加快小鼠腹腔生理鹽水負荷的清除，增強了腹膜對水的吸收力［5］。白術(shù)有保肝、促進肝細胞再生、促進白蛋白合成及增強機體免疫力等作用［6］。中醫(yī)學認為，血不利則為水，選用澤蘭、丹參能活血以利水，行水；當歸柔肝活血；桃仁能有效改善門脈高壓、調(diào)整機體免疫［7］，使氣血調(diào)和、陽氣得助，水濕則消。全方具有振奮陽氣、調(diào)和氣血、補土以克水之功?！侗静菥V目》認為，艾葉能“溫中，逐冷，除濕”。故筆者選用乃生命之根蒂、神氣通行之門戶的神闕穴，且該穴與肝、脾、腎密切相關(guān)。氣海穴有溫陽益氣作用，能助三焦之氣化。選足三陰會穴關(guān)元穴，該穴位能統(tǒng)治足三陰、擅長主治遺尿、水腫。因此艾灸上述穴位能溫通百脈而溫陽、運脾，調(diào)理肝脾腎功能，促進水液代謝?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，因嫩艾燃燒時所產(chǎn)生的物理因子和化學因子，作用于穴位感受器，產(chǎn)生的刺激信號傳入中樞，經(jīng)過整合作用傳出信號，調(diào)控機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，從而調(diào)整機體的內(nèi)環(huán)境，以達到防病治病的功效［8］。

正因為治療組采用了中醫(yī)中藥多途徑治療的手段，在改善癥狀如腹脹、噯氣、納少畏寒、下肢浮腫、尿短少等方面具有很好的效果，患者生活質(zhì)量得到較大的改善，在綜合療效和中醫(yī)療效上取得明顯的優(yōu)勢，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的優(yōu)越性，且初步發(fā)現(xiàn)經(jīng)中藥治療后腹水不易反彈，肝功改善效果好，能減少白蛋白使用量。

［1］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：326-327.

［2］中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見［J］.北京中醫(yī)藥，2012，31（11）：868-871.

［3］European Association for the study of the Liver.Clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitiss，and heaptorenal syndrome in cirrhosis［J］.J Hepatol，2010，53（3）：397-417.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：29-31.

［5］施文榮，劉艷，陳玲，等.白術(shù)燥濕利水作用的研究［J］.福建中醫(yī)藥學報，2007，17（3）：29-31.

［6］李廣勛.中藥藥理毒理與臨床［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，1992：344-345.

［7］張曉平，陳建明，強世平，等.山桃仁水煎提取物對肝纖維化小鼠血清Ⅰ，Ⅱ型前膠原的降解作用［J］.福建中醫(yī)藥，2002，33（4）：36.

［8］王磊，李學武，張莉.艾灸療法作用機理國內(nèi)外研究進展［J］.中國針灸，2001，9（21）：567-570.