梁偉波 謝文源 劉云濤 覃小蘭△

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；3.廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥防治呼吸道傳染病重點(diǎn)研究室，廣東 廣州 510120）

登革熱是由登革熱病毒（DV）引起、通過(guò)伊蚊傳播的一種急性蟲媒傳染病，廣泛流行于熱帶和亞熱帶的100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)［1］。受氣候變暖、人口流動(dòng)性增大、蚊蟲控制困難等因素影響，登革熱報(bào)告病例數(shù)在過(guò)去50年急劇上升［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近十年來(lái)登革熱在全世界的發(fā)病率提高了近30倍［3］，每年可導(dǎo)致0.51億人感染和2.5萬(wàn)人死亡［4］，已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

廣州地處亞熱帶地區(qū)，幾乎每年都有登革熱病例發(fā)生，且以輸入性病例或輸入性病例引起的本地病例為主［5］。2013年7-12月廣州地區(qū)發(fā)生1次登革熱局部暴發(fā)流行，廣東省中醫(yī)院急診科共收治登革熱病例257例，通過(guò)早期、全程的中醫(yī)藥干預(yù)治療，取得了較好的療效，無(wú)1例轉(zhuǎn)化為重癥登革熱。筆者對(duì)257例登革熱病例的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征等進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所選病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2008年制定的 《登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］： 有突發(fā)高熱、疲乏、骨骼肌肉酸痛、皮疹等癥狀體征，實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞或血小板減少，血清登革熱抗體IgM陽(yáng)性、抗體IgG滴度升高4倍以上、體外分離到DENV或RTPCR法DENV陽(yáng)性。所有病例均來(lái)自2013年7～12月在廣東省中醫(yī)院急診科診斷為登革熱者，經(jīng)廣州市CDC檢測(cè)證實(shí)登革熱IgM抗體和 （或）IgG抗體陽(yáng)性，共257例。其中男性148例 （57.59%），女性109例（42.41%）；年齡10～84歲，平均（40.67±11.7）歲。

1.2 資料獲取 根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)回顧性病例調(diào)查表，對(duì)確診登革熱患者的病歷資料進(jìn)行信息提取，內(nèi)容主要包括：主要癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（三大常規(guī)、心酶、凝血功能及肝腎功能、胸片、腹部B超等檢查）、治療方案及預(yù)后等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析所有病例的發(fā)病特征、臨床特征及治療信息等情況。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病年齡段的情況分析 見表1。結(jié)果示21～40歲人群發(fā)病最多，提示本年度登革熱發(fā)病以青年、中年人群為主。

表1 257例登革熱病例的年齡分布（n）

2.2 發(fā)病時(shí)間情況分析 結(jié)果示首例病例出現(xiàn)于2013年7月23日，末例出現(xiàn)于2013年12月25日，其中7月1例；8月11例；9月4例；10月165例，其中上旬10例，中旬86例，下旬69例；11月73例，上旬39例，中旬26例，下旬8例；12月3例。

2.3 257例登革熱患者的臨床癥狀、體征出現(xiàn)頻率見表2。并發(fā)癥情況：并發(fā)癥中單獨(dú)出現(xiàn)中毒性肝炎23例，肺炎17例，心肌炎5例，心包積液1例，消化道出血3例，鼻衄3例，月經(jīng)過(guò)多1例；中毒性肝炎合并肺炎2例。

表2 257例登革熱患者的臨床癥狀、體征出現(xiàn)頻率

2.4 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查異常情況 見表3。

表3 257例登革熱的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查異常情況

2.5 257例登革熱患者肝功檢查與體溫升高情況 見表4。結(jié)果示肝功能提示ALT＞80 U/L者共27例，在不同體溫階段的病例中所占比例不同。

2.6 治療 對(duì)于登革熱的治療，目前尚無(wú)特效藥物。所有病例經(jīng)篩查確診后，囑臥床休息，清淡飲食，集中隔離于防蚊設(shè)備的病房中治療直至完全退熱；同時(shí)予抗病毒、降溫、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療；對(duì)血小板減少者嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的 《臨床輸血技術(shù)指南》［7］予輸注血小板治療（共 7例，2.72%），其中有 3例皮下注射重組人白介素-11（巨和粒）輔助提升血小板；對(duì)粒細(xì)胞缺乏或白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤1.0×109/L者，予皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子 （欣粒生、特爾津等）提升白細(xì)胞（106例，41.25%），對(duì)粒細(xì)胞減少或白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0～2.0×109/L者，予口服升白藥（地榆升白片49例、利君生28例、鯊肝醇7例）提升白細(xì)胞（84例，32.68%）；肝功能受損嚴(yán)重者予護(hù)肝治療；繼發(fā)感染者予抗菌素治療；注意防止并發(fā)癥發(fā)生；結(jié)合五運(yùn)六氣早期、全程中醫(yī)藥辨證治療，中醫(yī)證型主要為衛(wèi)氣同病 78例（30.35%）、氣分熱盛 56例（21.79%）、暑濕中阻（襲表）51例（19.84%）、氣血兩燔 37例（14.40%），邪伏膜原20例（7.78%），瘀毒交結(jié)12例（4.67%），其他3例（1.17%）。其中應(yīng)用中成藥有234例（91.05%），主要有熱毒寧、喜炎平、清開靈、抗病毒口服液、新雪片、清感九味丸、羚羊角滴丸等。應(yīng)用中藥湯劑有225例（87.55%），選方按采用率依次為銀翹散、柴葛解肌湯、敗毒散、新加香薷飲、三仁湯、清瘟敗毒飲、三仁湯、白虎湯、犀角地黃湯、藿樸夏苓湯、小柴胡湯梔子豉湯、竹葉石膏湯、血府逐瘀湯等。

表4 肝功異常與體溫升高的例數(shù)

2.7 轉(zhuǎn)歸 257例登革熱病例全部經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，早期、全程中醫(yī)藥干預(yù)后，全部病例血、尿常規(guī)及肝功能等均恢復(fù)正常，治愈并解除隔離，病程4～15 d，無(wú)1例轉(zhuǎn)化為重癥病例，無(wú)死亡病例。

3 討 論

3.1 發(fā)病特征 登革熱具有流行性和地方性，曾多次在廣州市發(fā)生大規(guī)模流行，嚴(yán)重威脅著人類健康，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。任何年齡組的人群對(duì)DV普遍易感，本組病例分析結(jié)果提示2013年廣州市區(qū)登革熱發(fā)病主要以中青年為主，20～40歲138例（53.7%）與相關(guān)報(bào)道［8］高發(fā)年齡組多在10～40歲相近。就其原因，可能與該年齡層人群比例較高、活動(dòng)接觸交流范圍較大及免疫應(yīng)答能力較強(qiáng)等有關(guān)。另外，本研究納入病例有64.2%的患者集中于10月發(fā)病，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的廣州市登革熱流行時(shí)間特點(diǎn)相符［9］，與廣州氣候及傳播媒介蚊蟲的繁殖習(xí)性有關(guān)。

3.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中，臨床癥狀均為輕型或典型登革熱，未發(fā)生登革出血熱和登革休克綜合征，即重癥登革熱。本組資料顯示，登革熱的典型臨床表現(xiàn)依次為發(fā)熱、頭痛、皮疹、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、消化系統(tǒng)癥狀、咳嗽、淋巴結(jié)腫大、腔道出血等，這些表現(xiàn)總體缺乏特異性，尤其是早期，容易誤診，如急性上呼吸道感染。因此，臨床醫(yī)生要熟悉登革熱的各種臨床表現(xiàn)，在流行季節(jié)的病史采集中，尤其注意患者是否到過(guò)疫區(qū)、有無(wú)蚊蟲叮咬史，再結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查亦不難作出早期診斷。

3.3 實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn) 登革熱是由DV引起以蚊蟲為媒介導(dǎo)致的急性傳染病，登革熱病毒有4種血清毒株，均屬于黃病毒屬。流行病學(xué)調(diào)查顯示，廣州市4種登革熱毒株均有流行，其中登革Ⅰ型病毒流行年份最多，其次為Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅳ型最少［9］。經(jīng)廣州市CDC檢測(cè)本年度的登革熱病毒血清毒株主要為Ⅰ型。登革熱發(fā)病時(shí)常伴有血液、肝臟、心臟、肺臟、腎臟及胃腸道等器官的損害。本組病例多數(shù)出現(xiàn)外周血白細(xì)胞和血小板的減少，嚴(yán)重者比例不多；其中白細(xì)胞減少占93.4%，考慮與毒素直接損傷血細(xì)胞有關(guān)；血小板減少占80.5%，其發(fā)生主要因?yàn)镈V進(jìn)入人體后形成病毒-抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致血小板破壞［10］，同時(shí)考慮與骨髓抑制、病毒直接損傷亦有關(guān)。本組病例中臟器受損中，血液系統(tǒng)受累最多240例（93.39%），其次是肝臟118例（45.91%），其他依次為胃腸 88例（34.24%）、心臟 69例（26.85%）、肺臟 29例（11.28%）、腎臟 21例（8.17%），未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損。本病的嚴(yán)重程度與受累臟器的多少相關(guān)。肝臟的損害主要與兩方面相關(guān)［11］，一是DV對(duì)肝臟的直接侵犯，二是病毒-抗體復(fù)合物引起的變態(tài)反應(yīng)。其他臟器受損的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，可能與DV的直接侵犯、激活補(bǔ)體系統(tǒng)及引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征等因素有關(guān)。在所有發(fā)熱病例中，不同發(fā)熱程度伴有肝功能異常（ALT＞80 U/L）者的比例有較大差距，超高溫組病例伴有ALT＞80 U/L的比例（72.73%）明顯高于其他3組，考慮可能與導(dǎo)致肝臟受損的抗原-抗體反應(yīng)、肝臟嚴(yán)重時(shí)的無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收有關(guān)。

3.4 治療與轉(zhuǎn)歸 登革熱屬自限性疾病，DV進(jìn)化中，其核苷酸的變異會(huì)導(dǎo)致病毒毒力的變化，侵入宿主后，宿主能減慢病毒的合成速度，進(jìn)而降低發(fā)生病毒血癥的可能性［12］，診治及時(shí)病死率低。目前治療登革熱尚無(wú)特效的藥物，多采用對(duì)癥治療及中醫(yī)藥配合治療。需要注意的是對(duì)有基礎(chǔ)疾病的患者，除一般措施外，還要積極治療基礎(chǔ)病，監(jiān)測(cè)各器官的功能，如肝功能、消化道出血以及心肺功能的情況；避免插胃管、導(dǎo)尿管等有創(chuàng)性診斷治療，不用乙酰水楊酸（阿司匹林）及布洛芬等非甾體抗炎藥降溫，以盡量避免誘發(fā)出血。

登革熱的中醫(yī)治療方面，多采用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證治療，病因多為暑濕疫毒，病機(jī)多為衛(wèi)氣同病 （氣分為主），且多夾濕，少數(shù)兼有營(yíng)血分證，治療上以辛苦寒之品清解氣分熱毒為主，兼以涼血透氣，佐以祛濕。今年登革熱流行于多濕的嶺南地區(qū)，結(jié)合五運(yùn)六氣，2013年是癸巳年，厥陰風(fēng)木司天，少陽(yáng)相火在泉，故下半年為火氣主事，少陽(yáng)相火，氣候炎熱，疾病流行以暑病、熱病、心病居多，故辨證治療上需加清暑化濕之品，并注意顧護(hù)陰液以防傳變?？傊?，本組登革熱病例經(jīng)中西醫(yī)兩方面積極、及時(shí)治療后，總體預(yù)后良好。

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