■ 李敏華 李燕華 張羽中旎

門診集診療于一體，范圍廣、跨度大，涉及科室多，病人的病情復(fù)雜，候診候檢排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)[1]，在診療過程中，突發(fā)病情變化時(shí)有發(fā)生。如何對(duì)急危病人實(shí)施及時(shí)有效的救治，最大程度提高門診急危重癥患者的成功搶救率，確保門診醫(yī)療安全，是醫(yī)院及門診管理者需研究的課題。筆者于2011年對(duì)江西省某高校附屬醫(yī)院原有的門診急救系統(tǒng)進(jìn)行完善，通過加強(qiáng)其整體性和聯(lián)動(dòng)性，形成一套科學(xué)合理的“急危重癥病人搶救綠色通道體系”，提高了門診急救能力，取得了良好效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集該院2008年1月-2013年12月門診診療過程中的急危重癥病人909例作為研究對(duì)象，其中以2011年1月-2013年12月建立急救綠色通道體系后實(shí)施搶救的482例為實(shí)驗(yàn)組，2008年1月-2010年12月回顧性資料427例為對(duì)照組。年齡2～86歲，其中男性503人，女性406人，平均年齡42.5歲。

1.2 研究方法

1.2.1 門診急危重癥病人搶救綠色通道體系的建立。通過查閱文獻(xiàn)、專家頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，建立完善門診急危重癥病人搶救綠色通道體系。包括：（1）完善多項(xiàng)搶救制度、預(yù)案，明確急危重癥“首接”負(fù)責(zé)制；（2）建立合理的搶救組織架構(gòu)，明確部門及人員職能；（3）建立搶救物資供應(yīng)體系，每層樓配備搶救車；（4）根據(jù)病情建立個(gè)性化搶救流程及病人轉(zhuǎn)送路徑；（5）建立常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，要求全員參加，創(chuàng)新培訓(xùn)模式，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)情景訓(xùn)練，使危重病人搶救通道成為完整的體系。

1.2.2 門診急危重癥病人搶救綠色通道體系的效果評(píng)估。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)比研究對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組在門診急危重癥突發(fā)率、人員到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、搶救物資到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間及完好率、前期搶救成功率、病人轉(zhuǎn)送時(shí)間等指標(biāo)的改善情況，評(píng)估門診急危重癥病人搶救綠色通道體系的實(shí)際效果。

1.3 質(zhì)量控制

專家頭腦風(fēng)暴法是一種比較成熟的指標(biāo)體系構(gòu)建方法，通過多輪的反復(fù)修改，能充分吸收融合不同專業(yè)、不同視野角度的觀點(diǎn)。為確保綠色通道體系的科學(xué)合理性，參與體系建設(shè)的專家包括醫(yī)療、護(hù)理及醫(yī)院管理者，臨床專家均為副高以上職稱，從事專業(yè)工作10年以上，醫(yī)院管理者多為職能部門負(fù)責(zé)人，對(duì)門診綠色通道體系有較深的認(rèn)識(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)數(shù)資料描述性分析構(gòu)成比用百分率和每萬門診量發(fā)生人次表示，計(jì)量數(shù)據(jù)描述性分析用平均數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 建立完善門診急危重癥病人搶救綠色通道體系，形成一套科學(xué)規(guī)范的門診急救應(yīng)對(duì)策略

2.1.1 完善搶救制度、預(yù)案。完善門診搶救工作管理制度，規(guī)范搶救車管理制度，明確門診急危重癥“首接”負(fù)責(zé)制，建立急危重癥優(yōu)先處置預(yù)案及各診療區(qū)不同疾病個(gè)性化搶救預(yù)案、流程，均張貼上墻，并定期培訓(xùn)考核，人人知曉。

2.1.2 建立合理的搶救組織架構(gòu)及搶救物資供應(yīng)體系。（1）建立科學(xué)的搶救組織架構(gòu)體系。建立由門診部、急診科、相關(guān)醫(yī)技科室人員為核心的應(yīng)急搶救小組，門診部主任為組長(zhǎng)，成員包括所涉科室主任或/和護(hù)士長(zhǎng)、上診醫(yī)生、門診護(hù)士、電梯工、護(hù)工等。小組成員分工明確：搶救組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面組織協(xié)調(diào)；醫(yī)生、護(hù)士實(shí)施對(duì)病人的搶救；導(dǎo)診員、護(hù)工負(fù)責(zé)平車、輪椅等運(yùn)送設(shè)備及時(shí)到位，待病情穩(wěn)定后護(hù)送至相關(guān)科室；保安維持現(xiàn)場(chǎng)秩序、疏散圍觀人員；電梯工人負(fù)責(zé)電梯?？孔罱恢玫群?，保證緊急狀況下運(yùn)送通道的暢通；搶救站護(hù)士負(fù)責(zé)提供、整理、補(bǔ)充搶救藥品用物，補(bǔ)寫搶救記錄等。（2）建立搶救物資供應(yīng)體系。每層樓在急危重病高發(fā)區(qū)建立搶救工作站,各診療室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)配備必要的搶救藥品及氧氣袋。搶救站內(nèi)配備搶救車、心臟按壓板、氧氣袋、負(fù)壓吸引器、輸液架、平車、電話等設(shè)施，所有物品“五定”管理。搶救車上物品按?？铺攸c(diǎn)規(guī)范設(shè)置：基本藥品、器材，如心三聯(lián)、呼三聯(lián)、開口器、簡(jiǎn)易呼吸囊、空針、插線板等；專科特殊藥品、器材，如兒科配備安乃近滴鼻液、抽血室配備口服葡萄糖、耳鼻喉科配備止血紗球等。站內(nèi)護(hù)士負(fù)責(zé)搶救設(shè)備、物品的管理與維護(hù)，搶救車實(shí)行封條式管理，每周例行檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查，檢查結(jié)果納入質(zhì)控考核。所有搶救藥品、物品實(shí)行近效期管理并建立失效單，內(nèi)容包括藥品名稱、批號(hào)、數(shù)量、有效期[2]，并在有效期最短的藥品上做好標(biāo)記，由專職人員提前1個(gè)月更換，清點(diǎn)核對(duì)后在搶救藥械登記本上記錄、簽名，再貼封條。

2.1.3 優(yōu)化搶救流程，規(guī)范轉(zhuǎn)送路徑。嚴(yán)格執(zhí)行“首接”負(fù)責(zé)制，當(dāng)患者病情危急時(shí)，發(fā)現(xiàn)者立即呼救，并根據(jù)病情實(shí)施必要救治，如采取適當(dāng)?shù)捏w位、徒手心肺復(fù)蘇、觀測(cè)生命體征、建立靜脈通道、給氧、吸痰等，第一個(gè)應(yīng)答搶救的人，立即通知搶救指揮小組，爭(zhēng)取最大支持。搶救組長(zhǎng)應(yīng)答后迅速趕往搶救地點(diǎn)指揮搶救，并協(xié)同聯(lián)系相關(guān)科室及人員到場(chǎng)。首先發(fā)現(xiàn)急危病人的工作人員，在醫(yī)生到來之前不得離開現(xiàn)場(chǎng)，所有到場(chǎng)人員按照組織分工協(xié)作搶救。病情趨于平穩(wěn)后由醫(yī)生發(fā)出轉(zhuǎn)送指令，護(hù)士和導(dǎo)診員共同將病人轉(zhuǎn)送到相關(guān)科室。轉(zhuǎn)運(yùn)前要通知相關(guān)科室做好接診和搶救準(zhǔn)備，認(rèn)真評(píng)估病人在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的問題，如病情隨時(shí)突變需醫(yī)生陪同。轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察病人病情變化，保持靜脈輸液及氧氣通暢，注意病人安全，防止墜床及碰傷。到達(dá)接診科室，應(yīng)向接診醫(yī)護(hù)人員詳盡交待患者病情及搶救經(jīng)過，并進(jìn)行物品、管道交接后方可離開。

2.1.4 建立常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制。（1）培訓(xùn)對(duì)象。行政人員、護(hù)士、掛號(hào)員、導(dǎo)診員、保安、護(hù)工等門診所有人員。其中重要技能及基本常識(shí)如徒手心肺復(fù)蘇、搶救流程、搶救物品放置地點(diǎn)、核心成員電話等實(shí)行全員定期培訓(xùn)，?？浦R(shí)及急救技能主要培訓(xùn)對(duì)象為門診護(hù)士。（2）培訓(xùn)內(nèi)容及方法。①知識(shí)講座。每周邀請(qǐng)專科醫(yī)生進(jìn)行常見病、突發(fā)病的講座，要求門診全體人員輪番參加，掛號(hào)員每月至少培訓(xùn)2次、護(hù)士每月1次，每季度進(jìn)行專業(yè)知識(shí)考核，不合格者進(jìn)行補(bǔ)考至合格為止。②情境模擬訓(xùn)練。每月選擇一個(gè)診療區(qū)作為急救場(chǎng)景，根據(jù)假定的“突發(fā)疾病”，選擇性通知參加演練的人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)情境模擬訓(xùn)練。演練只有組織者及醫(yī)護(hù)人員知情，“急危病人”由工作人員扮演，在不影響正常診療秩序前提下進(jìn)行。每次演練結(jié)束后進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找不足，持續(xù)改進(jìn)。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組門診搶救能力對(duì)比情況

2.2 門診急危重癥病人搶救綠色通道體系的實(shí)際效果評(píng)估

兩組對(duì)比結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組急危重癥發(fā)生率每1萬門診量下降0.27人次，醫(yī)務(wù)人員到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間平均縮短18秒，搶救物資到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間平均縮短31秒，完好率達(dá)到100%，相比提高1.58%，轉(zhuǎn)送時(shí)間平均縮短54秒，前期搶救成功率99.79%，相比提高1.43%，未出現(xiàn)搶救不力引發(fā)的醫(yī)療糾紛，詳見表1。

3 討論

3.1 制度是綠色通道建立的前提和保障

生命急救綠色通道涉及范圍大、人員多，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、后勤人員、醫(yī)技人員等，這不僅要求搶救小組組長(zhǎng)具有較強(qiáng)的組織、協(xié)調(diào)、管理能力，還要求組織有嚴(yán)明的紀(jì)律，組織成員有合理具體的分工及良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。本研究完善后的搶救工作制度，明確規(guī)定了搶救核心成員的資質(zhì)及職責(zé)、搶救應(yīng)答時(shí)間及應(yīng)答后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、搶救物品的配置及管理等。搶救物品配置齊全、管理科學(xué)，特別是實(shí)行搶救車封條式管理及物品、藥品近效期管理后，所有急救設(shè)備、藥品完好無過期，急救物品外借現(xiàn)象得到徹底杜絕，搶救車合格率達(dá)100%。搶救車的封條式管理[3]和藥品失效單的設(shè)置，不僅可節(jié)約檢查時(shí)清點(diǎn)物品的時(shí)間，還避免了反復(fù)檢查觸摸導(dǎo)致標(biāo)簽字跡模糊不清及急救狀況下尋找鑰匙的麻煩，節(jié)約了藥品成本，贏得了搶救時(shí)機(jī)。

3.2 建立急危重病人優(yōu)先處置預(yù)案及流程的必要性分析

病人病情突變時(shí)情況緊急，必須在極短時(shí)間內(nèi)作出正確判斷并實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救。搶救預(yù)案明確了急危重癥的判斷及啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，給搶救實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)和操作指南，使搶救程序有條不紊，避免了隨意性和盲目性，做到急而不錯(cuò)、忙而不亂，同時(shí)管理者也可以依照程序進(jìn)行監(jiān)督管理和改進(jìn)[4]。門診搶救體系使搶救各個(gè)環(huán)節(jié)均有專人負(fù)責(zé)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)的組織協(xié)調(diào)、人員分工，醫(yī)生診斷病情、下達(dá)醫(yī)囑，實(shí)施醫(yī)療急救，護(hù)士嚴(yán)密觀測(cè)病人的生命體征,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,保持與病人及家屬必要的溝通，護(hù)工準(zhǔn)備好平車,協(xié)助轉(zhuǎn)送病人，保安設(shè)立警示標(biāo)志、疏散人群，保證通道暢通，電梯工人將電梯開到指定樓層待命，轉(zhuǎn)送之前通知相關(guān)科室做好接收病人的準(zhǔn)備工作。本研究顯示：本院門診建立急危搶救通道體系后，一旦發(fā)現(xiàn)急危重癥病人，各崗位人員可迅速進(jìn)入搶救程序，并保證搶救各環(huán)節(jié)連續(xù)、有效，做到無縫對(duì)接。

3.3 人員培訓(xùn)給通道的建立提供技術(shù)保證

本研究建立了常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，并根據(jù)急救中不同角色擔(dān)當(dāng)進(jìn)行分層次培訓(xùn)。通過常見病的講座讓掛號(hào)員、預(yù)檢分診員、導(dǎo)診護(hù)士能更好地掌握各種疾病的癥狀及體征，一方面能快速有效地進(jìn)行分診、掛號(hào)，確保病人能得到及時(shí)診治，另一方面可提高門診護(hù)士的預(yù)見性思維能力[5]，對(duì)診療過程中的急、危、重、衰竭、高齡等病人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，正確動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，減少病情突發(fā)的可能性。對(duì)搶救站護(hù)士進(jìn)行專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)培訓(xùn)各種急救技術(shù)和急救設(shè)備的使用、急救藥品的應(yīng)用，并對(duì)各種搶救設(shè)備的性能、工作原理及維護(hù)保養(yǎng)方法進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，人人動(dòng)手操作，并定期進(jìn)行考核，使每位護(hù)士搶救能力持續(xù)提高。

急救情境模擬演練是在教學(xué)過程中創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相符的生動(dòng)具體的救護(hù)場(chǎng)景資料，是將理論知識(shí)和實(shí)踐技能結(jié)合起來的、直觀、立體的場(chǎng)景和內(nèi)容，它在激發(fā)學(xué)員對(duì)患者的理解、同情和積極的應(yīng)對(duì)反應(yīng)等救護(hù)情感的同時(shí)培養(yǎng)其呼叫意識(shí)、搶救配合等非技術(shù)能力[6]，在臨床教學(xué)中取得了良好的效果。本研究顯示：通過情境模擬演練方式進(jìn)行急救技能訓(xùn)練，讓參與者避免了常規(guī)操作訓(xùn)練的枯燥性，提高了醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)積極性及分析問題與應(yīng)變的能力。參與討論的環(huán)節(jié)鼓勵(lì)其對(duì)所學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行分析與探索，充分認(rèn)識(shí)并領(lǐng)略理論對(duì)實(shí)踐的指導(dǎo)意義。培養(yǎng)了急救人員的急救思維能力，強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，增強(qiáng)了個(gè)體間的默契度及合作能力，達(dá)到團(tuán)隊(duì)急救能力的整體提升。

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