黃英芝 楊漫欣

隨著我國與世界的進(jìn)一步接軌以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的關(guān)注度也越來越高，越來越注重療效、安全以及治療過程中的各種體驗(yàn)。醫(yī)療系統(tǒng)包括醫(yī)護(hù)人員，更關(guān)鍵的是病患，因而研究者除了要關(guān)注醫(yī)生和護(hù)士對(duì)工作環(huán)境的心理體驗(yàn)外［1-3］，也應(yīng)關(guān)注病患的就醫(yī)體驗(yàn)。人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方面的要求而對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，基于這種期望，對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的評(píng)價(jià)就是病人滿意度［4-5］。

20 世紀(jì)90年代初，學(xué)術(shù)報(bào)告中開始把病人稱為消費(fèi)者(或顧客)，更有一些管理專家對(duì)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象賦予泛意和中性的稱呼:客戶或服務(wù)使用者［6］。病人作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接服務(wù)對(duì)象，他們所接受的實(shí)際醫(yī)療效果和就醫(yī)感受將作為對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的依據(jù)。服務(wù)領(lǐng)域中將重視顧客滿意度來檢驗(yàn)服務(wù)的缺陷和可能改進(jìn)的方法引入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，顧客滿意度就被稱之為病人滿意度［7］。

國內(nèi)有不少研究者提出過客觀的測(cè)評(píng)體系，如劉莎［8］、王冬梅［9］依據(jù)不同理論提出的評(píng)價(jià)模型，病人滿意度指數(shù)指標(biāo)模型［10-11］，此外還有網(wǎng)絡(luò)模式下的評(píng)估系統(tǒng)［12］以及第三方測(cè)評(píng)系統(tǒng)［13］，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用起來最方便的是內(nèi)部的病人滿意度調(diào)查問卷，這些問卷普遍存在的問題就是量表設(shè)計(jì)不全面，調(diào)查結(jié)果易受影響。目前通用的病人滿意度量表中比較成熟的有美國顧客滿意度指數(shù)(ACSI)和歐洲顧客滿意度指數(shù)(ECSI)［11］，國內(nèi)則尚缺乏權(quán)威的病人滿意度量表。

ACSI 是1994年由美國密歇根商學(xué)院國家品質(zhì)研究中心研究開發(fā)的一項(xiàng)旨在測(cè)量美國家庭消費(fèi)情況的指標(biāo)［14］。1989年美國費(fèi)耐爾(Fornell)博士總結(jié)提出顧客滿意度指數(shù)(CSI)的概念，把顧客滿意度的數(shù)學(xué)運(yùn)算方法和顧客購買商品或服務(wù)的心理感知結(jié)合了起來，把顧客期望、購買后的感知、購買的價(jià)格等多方面因素組成了一個(gè)計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的邏輯模型，即費(fèi)耐爾模型［15］。近些年，這個(gè)模型被推廣應(yīng)用到多種不同性質(zhì)的顧客滿意度的研究中。國內(nèi)有王碩、張揚(yáng)等人［16］根據(jù)定性研究的方式初步確定了基于ACSI 模型的病人滿意度評(píng)價(jià)框架，發(fā)展出了CPSI 指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，新的測(cè)量工具具有結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)潔，操作簡(jiǎn)單，語言生活化和易于理解特點(diǎn)，但其只具有內(nèi)容效度，并沒有經(jīng)過定量的信度和效度檢驗(yàn)。

本研究在參考以往研究中ACSI 模型理論框架外，也考慮到國內(nèi)就醫(yī)環(huán)境的特殊性，而在既定的理論框架下加入了國情因素，從而進(jìn)行實(shí)地調(diào)查分析，通過探索性因素分析和驗(yàn)證性因素分析，以期能夠初步形成統(tǒng)一參考的病人滿意度調(diào)查問卷。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象分兩次進(jìn)行調(diào)查，第一次選擇了某地區(qū)3 所三級(jí)以上醫(yī)院的就診病人進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，共發(fā)放問卷265 份，有效被試254人，年齡4～86歲，男性110人，女性138人。第二次擴(kuò)大調(diào)查范圍，對(duì)兩個(gè)地區(qū)5 所3級(jí)以上醫(yī)院的患者進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，共發(fā)放問卷364 份，有效被試345人，年齡4～92歲，男性150人，女性186人。

1.2 方法 ACSI 模型的維度選擇是基于消費(fèi)行為的整體過程而建立的模型，共涉及6 大維度:質(zhì)量期望、質(zhì)量感知、感知價(jià)值、顧客滿意、顧客抱怨和顧客忠誠。結(jié)合國內(nèi)特殊性本研究又加入了醫(yī)院形象和約束條件形成共8個(gè)維度21個(gè)項(xiàng)目的問卷?？倖柧碛葾和B 組成，A 部分是人口學(xué)變量調(diào)查，B部分以理論構(gòu)建的條目為基礎(chǔ)共有22個(gè)項(xiàng)目，采用5級(jí)(1～5 對(duì)應(yīng)非常不滿意到很滿意)進(jìn)行評(píng)分，其中3、12、16、17 題反向計(jì)分，19、20、21 題3級(jí)計(jì)分，從高到低為5、3、1，22 題是讓被試對(duì)醫(yī)院提供的服務(wù)做一個(gè)總體性的評(píng)價(jià)，在10、30、50、70、90分之間做出選擇。被試對(duì)各項(xiàng)目的評(píng)分越高，說明對(duì)醫(yī)院所提供的服務(wù)越滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0和AMOS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

表1 因子負(fù)荷矩陣

2.1 第一次調(diào)查 問卷B(除22 題)的總信度為0.88。本研究從5個(gè)不同的方面對(duì)問卷進(jìn)行篩選，①本次調(diào)查中所有項(xiàng)目(除18 題為83.1%-您對(duì)醫(yī)院處理投訴的速度和效率的評(píng)價(jià)如何?)的應(yīng)答率都高于96%;②CR 從項(xiàng)目區(qū)分度［17］上來考察其可取性，本研究中b3、b6、b8 及b12 的CR 不顯著;③不同維度項(xiàng)目間的相關(guān)都低于0.7，項(xiàng)目與所屬維度間的相關(guān)都大于0.4，且都高于與其他維度間的相關(guān);④本研究中除b1(s=0.68)、b7(s=0.70)、b12(s=0.58)和b13(s=0.69)外，其他項(xiàng)目的變異度都高于0.7;⑤因子分析從代表性角度篩選項(xiàng)目，本次調(diào)查KMO 值為0.90，Bartlett 球型檢驗(yàn)值為2167.74，df=210(P＜0.001)，提示非常適合因子分析。本研究采用主成分分析法，并根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)確定因子的數(shù)目:a 因子的特征值大于1;b 以0.5 作為載荷量取舍點(diǎn)。使用斜交旋轉(zhuǎn)法，旋轉(zhuǎn)后的分析結(jié)果見表1。得到了5個(gè)因子，累積貢獻(xiàn)率為60.93%。

因子1 反映了醫(yī)院形象(b1、b2)、質(zhì)量期望(b6、b7、b8)、感知質(zhì)量(b9、b10、b11)、病人滿意(b14、b15)，因子2 反映病人忠誠(b19、b20、b21)，因子3 反映病人抱怨(b16、b17)，因子4 反映約束條件(b3、b4)，因子5 反映醫(yī)療費(fèi)用(b12、b5)，剩余b13(相對(duì)費(fèi)用醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量)和b18(醫(yī)院處理投訴的速度和效率)與預(yù)想的維度構(gòu)成不符，但能在一定程度上解釋因子1，因而考慮將b13 并入感知質(zhì)量中，將b18 并入病人滿意中，b12 與b5 考慮合并成新的因素即醫(yī)療費(fèi)用，包括報(bào)銷情況和相對(duì)于醫(yī)院提供的服務(wù)其收取的費(fèi)用兩方面。

經(jīng)過5 種方法對(duì)22個(gè)項(xiàng)目的篩選，選取被5 種方法同時(shí)選中4 次或4 次以上的單項(xiàng)目作為正式問卷項(xiàng)目，項(xiàng)目b12在CR 值和標(biāo)準(zhǔn)差上都未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)因此刪去該項(xiàng)目。由于b12被刪除，考慮將b5(您對(duì)醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷是否滿意)合并到因子1 中病人滿意下，最后選出21個(gè)單項(xiàng)目，共7個(gè)維度:醫(yī)院形象(b1、b2)、約束條件(b3、b4)、質(zhì)量期望(b6、b7、b8)、感知質(zhì)量(b9、b10、b11、b13)、病人滿意(b5、b14、b15、b18)、病人抱怨(b16、b17)、病人忠誠(b19、b20、b21)。

表2 因子負(fù)荷矩陣

2.2 第二次調(diào)查 采用第一次調(diào)查分析后確定的7個(gè)維度20個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行第二次調(diào)查，讓被試根據(jù)自己的感受進(jìn)行5 點(diǎn)評(píng)分。通過探索性和驗(yàn)證性因素分析計(jì)算數(shù)據(jù)KMO=0.9，Barrlett 球型檢驗(yàn)值為2653.02(P=0.000)，提示本數(shù)據(jù)適合作因子分析，采用主成分分析法提取因子，斜交旋轉(zhuǎn)方法使因子能夠更好地區(qū)分提取5個(gè)因子，見表2。

5個(gè)因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)量為61.55%。這次的因子提取與第一次調(diào)查所設(shè)定結(jié)構(gòu)有部分差異，醫(yī)院形象(b1、b2)被分入了因子2和因子3，質(zhì)量期望(b6、b8)這一維度從因子1 中被獨(dú)立成一個(gè)因子，而b7 仍然同質(zhì)量感知(b9、b10、b11、b13)和病人滿意(b5、b14、b15、b18)歸于同一因子。其余都與第一次調(diào)查所設(shè)定的因子一致?？紤]到b1、b2、b7 具有不穩(wěn)定性，為了不影響整體效果因而將它們剔除。

對(duì)剩下的6個(gè)維度共17個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行內(nèi)部一致性分析，總信度達(dá)0.85，各維度信度在0.54～0.83 之間。問卷信度基本在可接受的范圍。

本研究采用AMOS17.0 對(duì)問卷的結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行檢驗(yàn)，除RFI=0.89 未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)外，其他各項(xiàng)指標(biāo)CMIN/DF=1.76、GFI=0.94、NFI=0.91、CFI=0.96、TLI=0.95、RMSEA=0.05 都表明數(shù)據(jù)對(duì)理論構(gòu)想模型有很好的擬合。

2.3 病人滿意度問卷 本次調(diào)查問卷是根據(jù)美國顧客滿意度指標(biāo)模型，結(jié)合需要統(tǒng)計(jì)的人口學(xué)變量，以及在國內(nèi)就醫(yī)將碰到現(xiàn)實(shí)情況編制而成，起始問卷共30個(gè)項(xiàng)目(B 部分22項(xiàng))。經(jīng)過對(duì)第一次調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，刪除第12個(gè)項(xiàng)目并對(duì)維度內(nèi)項(xiàng)目做了一定調(diào)整后，進(jìn)行了第二次調(diào)查，探索性因素分析后剔除第1 題、第2 題及第7 題，剩下問卷總信度達(dá)到0.87，各維度也都在0.5 以上，經(jīng)驗(yàn)證性因素分析表明最后的問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度。最終的問卷結(jié)構(gòu)分布見表3。

表3 問卷結(jié)構(gòu)分布

調(diào)查結(jié)果表明，在不同性別、婚姻、就診情況、家庭人均月收入等條件上患者的滿意度指數(shù)并未有顯著差異。在健康狀況(P＜0.001)以及是否自費(fèi)上存在顯著差異(P＜0.000)，健康狀況良好的患者要比健康狀況較差的患者顯對(duì)醫(yī)院服務(wù)更加滿意，醫(yī)藥費(fèi)可以全部報(bào)銷或部分報(bào)銷的患者比需要自費(fèi)的患者更感到滿意。

3 討論

人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析是量表效度評(píng)價(jià)重要方面［17］，本量表得出的這些差異有待進(jìn)一步研究，以證實(shí)該量表對(duì)不同滿意度期望值人群的區(qū)分效力。本研究使用探索性因素分析確定問卷的項(xiàng)目，使用驗(yàn)證性因素分析來檢驗(yàn)問卷理論結(jié)構(gòu)的有效性，被剔除的項(xiàng)目可能在一定程度上未能反映理論的模型。

本研究也存在不足點(diǎn):兩次因子分析都顯示，有一個(gè)因子所含的項(xiàng)目很多，包括了假設(shè)中的眾多潛變量，今后的研究需要理清這些潛變量之間的關(guān)系。在ACSI 的原始模型里，研究者考察各維度之間的相互作用關(guān)系，這可以讓我們更加清晰地看到顧客的心理感受究竟是如何發(fā)生及變化的。這也可以作為今后進(jìn)一步研究的方向。

本研究顯示，基于ACSI 模型的病人滿意度調(diào)查問卷具有較好的信效度，可以作為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或科研單位進(jìn)行調(diào)查的研究工具，并通過計(jì)算病人滿意度指數(shù)可以進(jìn)行彼此之間的比較。

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