張英輝

卒中后抑郁(PSD)是腦血管病的常見并發(fā)癥，腦卒中后第1年內(nèi)PSD 患病率為20%-30%，發(fā)病高峰在腦卒中后6月內(nèi)［1］，PSD 的存在延緩了患者神經(jīng)功能的康復(fù)，降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致患者自殺。認(rèn)知療法對(duì)心理素質(zhì)不良者進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，有助于降低患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生和嚴(yán)重程度，幫助個(gè)體度過(guò)危機(jī)［2］，有利于疾病的治療和降低疾病的復(fù)發(fā)。但認(rèn)知療法用于PSD 的研究較少，本文從認(rèn)知療法對(duì)患者抑郁癥狀和生活質(zhì)量影響的角度，來(lái)了解其對(duì)PSD 的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年2月-2014年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的患者84例?；颊呓?jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)為腦梗死，符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》，抑郁診斷符合中國(guó)精神障礙診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)第3 版(CCMD-3)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分(17 項(xiàng))≥17 分。排除有精神疾病史、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等，排除合并其他嚴(yán)重軀體疾病，入組前2 周未服用抗抑郁藥物。84例患者隨機(jī)分為研究組(抗抑郁藥+認(rèn)知治療)和對(duì)照組(單純抗抑郁藥)，每組各42例，研究組脫落6例，共36例完成研究，其中男21例，女15例，平均年齡(58.44±7.25)歲;對(duì)照組脫落8例，34例完成研究，其中男24例，女10例，平均年齡(60.14±8.32)歲。兩組患者脫落原因均為經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院后失訪。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、病情程度、卒中類型及病灶部位等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在腦卒中基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者的抑郁癥狀，兩組患者均口服鹽酸氟西汀，起始劑量10mg/d，逐漸調(diào)整至治療劑量，每天劑量范圍20～60 mg。單純給予研究組患者進(jìn)行認(rèn)知治療，治療內(nèi)容:①建立融洽的信任關(guān)系，了解患者的病情程度，抑郁癥狀的表現(xiàn)等;②與患者一起分析不良情緒的表現(xiàn)，以及可能產(chǎn)生的原因，提供具體的方法校正，使認(rèn)知接近現(xiàn)實(shí)和實(shí)際，從而使患者的情感和行為得到相應(yīng)的改變，這種改變主要表現(xiàn)為認(rèn)知的改變，而非單純的行為改變;③引導(dǎo)患者建立克服各種負(fù)性情緒影響的方法，改變其防御機(jī)制方面的缺陷。該階段通過(guò)辯論中的積極提問(wèn)，指出不合理的思維方式，啟發(fā)患者自己找出不合理的信念，從而幫助患者重建人格和行為模式;④想象技術(shù)的應(yīng)用。通過(guò)想象技術(shù)強(qiáng)化、鞏固、糾正患者不合理的信念，重建合理信念;⑤鼓勵(lì)患者參與工娛活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)、鼓勵(lì)患者的興趣、愛好，幫助患者建立自信心。加強(qiáng)與患者親屬的交流，鼓勵(lì)家庭成員參與干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容采用單獨(dú)面談或集中交流的方式進(jìn)行，每周1～2次，時(shí)間一般每次在30 分鐘左右。研究周期為8 周。

療效評(píng)定:治療前和治療2、4、8 周末進(jìn)行HAMD 評(píng)分，抗抑郁效果采用治療8 周末與治療前HAMD 減分率評(píng)定。HAMD 減分率≥75%，痊愈;≥50%，顯效;≥25%，好轉(zhuǎn);＜25%，無(wú)效。總有效率=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)*100%。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)評(píng)定，該量表評(píng)定時(shí)間為治療前和治療8 周末進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 11.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，組間比較為成組t 檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較為配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療8 周末，研究組痊愈7例，顯效10例，好轉(zhuǎn)15例，無(wú)效4例，有效率88.89%，對(duì)照組痊愈4例，顯效9例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效11例，有效率67.65%，兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.69，P＜0.05)。

2.2 兩組HAMD 評(píng)分比較 治療前兩組患者各因子分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組焦慮/抑郁因子分在治療4 周低于對(duì)照組(t=2.37，P＜0.05)，第8 周低于對(duì)照組(t=2.56，P＜0.05)。研究組治療第8 周時(shí)睡眠障礙因子分低于對(duì)照組(t=2.61，P＜0.05)。其余時(shí)間點(diǎn)兩組間各因子評(píng)分無(wú)差異。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前兩組量表各因子評(píng)分均無(wú)差異。治療后研究組心理功能評(píng)分高于對(duì)照組(t=4.02，P＜0.01)，社會(huì)功能高于對(duì)照組(t=3.68，P＜0.01)，見表1。

表1 兩組治療前后GQOLI-74 評(píng)分比較(±s)

表1 兩組治療前后GQOLI-74 評(píng)分比較(±s)

注:兩組間比較，＊＊P＜0.01

3 討論

腦卒中患者并發(fā)抑郁的原因可能是腦損傷破壞了腦干與皮質(zhì)聯(lián)系的5-羥色胺能神經(jīng)元和腎上腺素能神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致腦內(nèi)單胺神經(jīng)遞質(zhì)減少而誘發(fā)抑郁，此外也和患者卒中后社會(huì)心理因素有關(guān)［3］。臨床癥狀主要表現(xiàn)在工作和興趣減退、自殺、抑郁情緒、阻滯、精神性焦慮等精神方面，但有完整的自知力［4］。抑郁的存在延緩了患者疾病的康復(fù)，甚至導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)。因三環(huán)類抗抑郁藥在心血管方面的副作用較為明顯，易與其他藥物發(fā)生相互作用。目前臨床主要選用新型抗抑郁藥，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，主要是因此類藥物很少有心血管的副作用，在發(fā)揮抗抑郁的同時(shí)，可刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，促進(jìn)腦組織康復(fù)，有利于癱瘓肢體的功能康復(fù)［5］，有研究顯示預(yù)防性使用也可以防止PSD 的發(fā)生［6］。

本研究中針對(duì)患者的抑郁癥狀，兩組患者均選用氟西汀治療，主要是因?yàn)樵赟SRI 類藥物中，氟西汀不僅能改善患者的抑郁癥狀，而且有利于神經(jīng)功能和日常生活能力的康復(fù)［7］。研究組同時(shí)給予認(rèn)知治療，作為心理治療方法，認(rèn)知療法操作科學(xué)，不排斥藥物的應(yīng)用。認(rèn)知療法通過(guò)使患者認(rèn)知到自己不合理的信念、思維和信念，通過(guò)行為訓(xùn)練，從而改變患者對(duì)客觀事件的情緒及行為反應(yīng)，目前常用于促進(jìn)精神障礙的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。本研究中以HAMD 減分率來(lái)判斷療效，認(rèn)知治療有助于提高療效，這與以往研究顯示抗抑郁藥結(jié)合認(rèn)知療法比單純藥物治療起效快，療效更好的結(jié)論相似［8］。本研究HAMD 評(píng)分顯示研究組焦慮/抑郁因子分在治療4 周、第8 周低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明給予認(rèn)知治療后患者的抑郁/焦慮癥狀改善的更快。卒中患者急性期睡眠障礙臨床多見，睡眠障礙的存在影響了患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量，臨床常需對(duì)癥處理，研究組第8 周時(shí)睡眠障礙因子分低于對(duì)照組(P＜0.05)，可見認(rèn)知治療對(duì)改善患者的睡眠障礙同樣有幫助，這在一定程度上減少了抗失眠藥物的使用，有利于減少患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和藥物依賴。生活質(zhì)量量表顯示治療后患者的心理功能評(píng)分和社會(huì)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明研究組患者通過(guò)認(rèn)知治療后具有更積極的心理感受，在記憶力、注意力、自尊等方面得到了較好的改善。這對(duì)于降低患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)具有積極的作用。

本研究顯示，認(rèn)知療法有助于提高患者抑郁癥的療效，減輕患者的抑郁、焦慮情緒，改善患者的睡眠，同時(shí)在一定程度上能改善患者的生活質(zhì)量。但因認(rèn)知療法作為一種心理治療方法，效果與醫(yī)患雙方的信任，配合等因素有關(guān)。且卒中后的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，持續(xù)性的認(rèn)知治療很難堅(jiān)持，因此，長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步的觀察。

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