周升寶 孫曉丹 李延民 龐 琦 呂建新

精神分裂癥后抑郁是精神分裂癥緩解期的突出問題，指患者的精神癥狀部分或大部分控制后出現(xiàn)的抑郁狀態(tài)，雖然遺有精神病性癥狀，但已非主要臨床相。其發(fā)生率為20%～70%，較多報道60%左右，且約有50%的患者有自殺觀念和行為［1-3］。它損害患者的社會功能、影響生活質量，其治療往往需抗精神病藥物聯(lián)合抗抑郁劑。

度洛西汀和艾司西酞普蘭分別屬于5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。這兩種新型藥物治療抑郁癥的療效和安全性已有較多報道，但國內(nèi)尚缺乏度洛西汀和艾司西酞普蘭治療精神分裂癥后抑郁的直接對照研究。本研究探討這兩種藥物治療精神分裂癥后抑郁的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年12月-2013年12月在我院住院或門診治療的患者。入組標準:符合ICD-10 精神分裂癥后抑郁診斷標準;年齡18～65歲;HAMD(17 項)≥18 分;BPRS 評分＜35 分;患者和監(jiān)護人簽署知情同意書;入組前未應用抗抑郁劑;排除腦器質性疾病、嚴重軀體疾病、精神發(fā)育遲滯、精神活性物質或藥物濫用或依賴、妊娠或哺乳期婦女、本藥物使用過敏者。共68例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為度洛西汀組和艾司西酞普蘭組各34例;為可變劑量、開放性研究。度洛西汀組自行終止聯(lián)系1例、不符合入組標準1例;艾司西酞普蘭組違背方案脫落1例，實際完成65例。度洛西汀組:男17例，女15例;年齡18～62歲，平均(32.19±9.31)歲;病程1個月～30年，平均(68.56±8.90)個月;平均受教育(11.4±2.6)年。對照組:男17例，女16例;年齡18～64歲，平均(31.88±9.16)歲;病程1個月～32年，平均(70.81±9.06)個月;平均受教育(11.5±2.7)年。脫落者不計入統(tǒng)計。兩組以上各項比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 兩組維持原有抗精神病藥物種類和劑量不變，分別給予度洛西汀或艾司西酞普蘭治療。度洛西汀(欣百達)起始劑量30mg/d，1 周內(nèi)視病情加至治療劑量60mg/d，早餐后頓服。艾司西酞普蘭(百適可)起始劑量5 mg/d，根據(jù)病情調整至10～20 mg/d，早餐后頓服。不合并其他抗抑郁劑或電休克治療。

1.2.2 療效評定 采用HAMD 評定患者的抑郁癥狀、BPRS評定精神癥狀、CGI-SI 評定總體療效、SF-36 評定生活質量。在基線及治療1、2、4、6 周末各評定1 次。評定前一致性檢驗Kappa 值=0.86，由精神科主治醫(yī)師完成。治療6 周末以HAMD 總分減分率作為評價療效的主要依據(jù)，減分率≥75%為痊愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為進步，＜25%為無效。

1.2.3 安全性評定 治療中出現(xiàn)的癥狀量表(TESS)評定藥物的不良反應，評定時點與療效評定同步，同時進行血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血生化等檢查。

1.3 統(tǒng)計處理 采用SPSS 16.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。設定α=0.05(雙側)。計量資料用(±s)表示，計數(shù)資料統(tǒng)計用百分號(%)。統(tǒng)計方法包括 檢驗和t 檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前后HAMD、CGI-SI、BPRS 評分結果的比較兩組HAMD 總分、CGI-SI、BPRS 評分基線比較差異無統(tǒng)計學意義。治療后各期HAMD 評分均較治療前明顯下降。治療后各期兩組CGI-SI 評分均較基線明顯下降。治療后各期兩組BPRS 總分均較治療前下降。治療后各評定指標評分組間同期比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組治療前后HAMD、CGI-SI、BPRS 評分比較(±s)

表1 兩組治療前后HAMD、CGI-SI、BPRS 評分比較(±s)

注:與治療前比較，＊＊P＜0.01，下同

2.2 兩組治療前后SF-36 評定 治療前兩組SF-36 量表總分比較差異無統(tǒng)計學意義。6 周末，兩組總分與治療前相比差異均具有統(tǒng)計學意義。但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組治療前后SF-36 總分評分比較(±s)

表2 兩組治療前后SF-36 總分評分比較(±s)

2.3 臨床療效 兩組的總療效以HAMD 總分減分率分級評定。6 周后度洛西汀組痊愈10例(31.25%)，顯進8例(25.00%)，進步7例(21.88%)，無效7例(21.88%)，顯效率為56.25%，有效率為78.13%。艾司西酞普蘭組痊愈10例(30.30%)，顯進10例(30.30%)，進步7例(21.21%)，無效6例(18.18%)，顯效率為60.61%，有效率為81.82%。兩組間顯效率和有效率比較差異均無顯著性(χ2值分別為0.127，0.138;P 均＞0.05)。

2.4 安全性 度洛西汀組和艾司西酞普蘭組不良反應發(fā)生率分別為(9/32，28.13%)和(9/33，27.27%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.006，P＞0.05)。不良反應主要發(fā)生在用藥的前2 周，程度相對較輕。本研究無因不良反應脫落病例，未影響治療。

3 討論

精神分裂癥后抑郁可能是精神分裂癥的組成部分;也可能是在精神癥狀控制后、自知力恢復過程中出現(xiàn)的社會心理反應;亦可能由神經(jīng)阻滯劑引起的不良反應［1］。抑郁狀態(tài)給家庭和本人造成煩惱，往往使其他癥狀加重，增加自殺風險。單純應用抗精神病藥物往往不能完全緩解患者的抑郁癥狀，常需合并抗抑郁劑。這就對藥物的安全性，特別是藥物之間的相互作用及其代謝過程的影響提出了更高要求。

度洛西汀和艾司西酞普蘭作為新型抗抑郁藥物，豐富了抑郁癥治療的手段，多項研究表明，對抑郁癥療效確切、安全性高［4-6］。度洛西汀為5-HT和NE 雙重再攝取抑郁劑，其抑制5-HT和NE 回吸收能力均強于文拉法辛，對其他受體幾乎沒有親和力。艾司西酞普蘭是消旋體西酞普蘭的S-異構體，是SSRIs 類抑制5-HT 再攝取最強者，它主要通過P4502C19 代謝，對CYP2D6 酶的抑制強度弱，受體作用簡單，幾乎沒有藥物配伍禁忌。有資料表明，艾司西酞普蘭與精神病藥物聯(lián)用，無明顯藥動學相互作用［7］。本研究立足臨床，對精神分裂癥后抑郁患者在原有抗精神病藥物治療的基礎上合并度洛西汀或艾司西酞普蘭。經(jīng)6 周的治療，顯示兩種藥物對患者抑郁癥狀均有較好療效。組間顯效率和有效率比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明兩組藥物療效相仿。

1 周末兩組HAMD 評分與基線比較顯著下降，并隨著治療時間的延長評分逐漸降低，說明兩種藥物都能夠快速有效的控制精神分裂癥后抑郁癥狀。這對降低自殺風險、提高后續(xù)治療依從性起到積極有效的作用。兩種藥物的快速起效有利于提高患者的痊愈率，有研究表明治療顯效越快的患者，痊愈率越高［8］。組間同期比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種藥物對抑郁癥狀的改善療效相當，CGI-SI 分值的變化也證實了這一點。兩組BPRS 各期評分結果與HAMD 的變化一致，說明合并抗抑郁藥物患者抑郁癥狀好轉的同時，精神癥狀改善。

生活質量作為評估精神分裂癥患者損害程度和干預效果的重要指標之一，日益受到國內(nèi)外學者的關注。它是從生理、心理、社會功能的角度全面評估臨床療效、功能水平和精神健康狀況的一個重要指標。精神分裂癥患者在社會功能、軀體角色和情緒角色功能方面表現(xiàn)生活質量低，精神癥狀越嚴重，生活質量越差［9-10］。SF-36 可較好的反應藥物對生活質量的影響。6 周末，度洛西汀組和艾司西酞普蘭組SF-36 評分均顯著提高，說明兩種藥物在對抑郁癥狀改善的同時，生活質量明顯提高，社會功能也顯著改善，并且隨著治療時間的延長，生活質量進一步好轉。

在安全性方面，兩種藥物的不良反應輕微，隨著治療時間的延長，經(jīng)觀察或對癥處理均恢復或耐受，未影響治療。

本研究在多個時點對觀察指標進行了評估，表明度洛西汀和艾司西酞普蘭均能快速、有效地促進精神分裂癥后抑郁患者抑郁癥狀的緩解和精神癥狀的改善，療效相當，安全性高，同時對遠期生活質量的提高具有重要意義。

［1］沈漁邨.精神病學［M］.5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:515-516

［2］李霞，譚洪華.認知行為療法治療精神分裂癥后抑郁的研究［J］.中國健康心理學雜志，2013，21(7):1014-1015

［3］劉學軍，王超英.認知心理療法合并氟西汀治療精神分裂癥后抑郁的療效［J］.中國行為醫(yī)學科學，2007，16(7):610-612

［4］甄莉麗，李金香，蔡燕.艾司西酞普蘭與氟西汀治療老年抑郁癥療效及安全性對照研究［J］.中國健康心理學雜志，2013，21(6):801-805

［5］張軍，夏仲，宋傳福.度洛西汀與氟西汀治療抑郁癥對照研究［J］.中國健康心理學雜志，2011，19(8):908-909

［6］Nierenberg A A，Greis J H，Mallinckrodt C H，et al.Duloxetine versus escitalopram and placebo in the treatment of patients with major depress disorder:Onset of antidepressant action，a non-inferiority study［J］.Curr Med Res Opin，2007，23(2):401-416

［7］司天梅，舒良.關于新抗抑郁藥艾司西酞普蘭［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2007，17(1):68-69

［8］Kasper S，Spadeone C，Verpilat P，et al.Onset of action of escitalopram compared with other antidepressants:Resultsof a pooled analysis［J］.Int Clin Psychopharmacology，2006，21:105-110

［9］Lambert M，Marinis T D，Pfeil J，et al.Estabishing remission and good clinical functioning in schizophrenia:Predictors of best outcome with long-term risperidone long-acting injectable treatment［J］.Eur Psychiat，2010，25(4):220-229

［10］張喜梅，尚蘭.住院精神分裂癥患者生活質量的影響因素探討［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2010，10(1):52-53