吳 慶 王 瑩 朱道民 余家快 龔 粒 李 慧 儲(chǔ)召學(xué)

近年來(lái)抗精神病藥物已廣泛應(yīng)用于治療精神分裂癥［1］、情感性精神障礙［2］、孤獨(dú)癥［3］等精神疾病的治療。非典型抗精神病藥物能夠改善精神疾病患者的認(rèn)知功能缺陷，但其在臨床應(yīng)用中易引起體重增加和代謝綜合征［4］，從而影響患者生活質(zhì)量，易導(dǎo)致服藥依從差和病情反復(fù)。研究者曾試用多種藥物來(lái)改善抗精神病藥物引起的體重增加，但目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明哪種藥物存在確切效果［5］，且藥物干預(yù)治療可能增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)［6］，而非藥物干預(yù)治療則相對(duì)安全。有研究顯示［7］，應(yīng)用認(rèn)知行為療法干預(yù)服用抗精神病藥物的精神疾病患者，可以有效降低患者的體重。本研究對(duì)采用認(rèn)知行為療法治療抗精神病藥物引起體重增加的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析，為臨床非藥物干預(yù)治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1 對(duì)象 ①認(rèn)知行為療法治療抗精神病藥物引起體重增加的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);②患者符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版(CCMD-3)或國(guó)際疾病及有關(guān)健康問(wèn)題分類(lèi)第10 版(ICD-10)或美國(guó)精神病協(xié)會(huì)診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受抗精神病藥物治療;③原始文獻(xiàn)樣本大小及隨訪時(shí)間不限。排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②未標(biāo)注具體數(shù)值的文獻(xiàn);③文獻(xiàn)內(nèi)容為方法學(xué)研究、Meta分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。干預(yù)措施:研究組抗精神病藥物聯(lián)合認(rèn)知行為治療，對(duì)照組抗精神病藥物聯(lián)合健康知識(shí)宣教，兩組治療期間均不聯(lián)用其他影響體重的藥物或干預(yù)措施。結(jié)局指標(biāo):首要結(jié)局指標(biāo)為體重(Body weight)，單位為千克(Kg);其次為體重指數(shù)(BMI)，單位為Kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 檢索方式采用電子檢索聯(lián)合手工檢索，電子檢索的資料庫(kù)包括MEDLINE、Cochrane 圖書(shū)館、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)，文獻(xiàn)檢索年限為2000年1月-2012年12月。中文檢索詞包括:抗精神病藥物、認(rèn)知、行為、體重。英文檢索詞包括:Antipsychotic、Cognitive、behavioural、Body weight。根據(jù)不同資料庫(kù)的特征分別進(jìn)行主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行綜合檢索。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名研究者評(píng)價(jià)研究的方法學(xué)質(zhì)量，對(duì)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括隨機(jī)分配的具體方法、分配的隱藏、隨機(jī)化的實(shí)施人員、基線人口學(xué)和臨床特征、盲法的應(yīng)用、是否報(bào)告了失訪及退出等，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由兩名研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，如有分歧，則通過(guò)討論解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 兩位評(píng)價(jià)者分別獨(dú)立完成預(yù)先設(shè)計(jì)好的數(shù)據(jù)提取表格，所提取的數(shù)據(jù)包括研究特征、研究設(shè)計(jì)及結(jié)局指標(biāo)等內(nèi)容。對(duì)于不一致處，相互查對(duì)是否有提取錯(cuò)誤，出現(xiàn)意見(jiàn)分歧時(shí)經(jīng)討論后決定。采用RevMan 5.0 軟件對(duì)所有收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用Cochrane Reviewer＇s Handbook 5.0 推薦的計(jì)算12 進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)(12≤50%)選用固定效應(yīng)模型;當(dāng)研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(12＞50%)，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型估計(jì)合并效應(yīng)量(ES)，合并效應(yīng)量是指全部入組研究的某觀察指標(biāo)改變量的加權(quán)平均值，合并效應(yīng)量大小時(shí)，連續(xù)型變量資料以加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均差(SMD)表示，并描述其95%可信區(qū)間(95%CI);最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn)的基本情況 最終納入6 篇認(rèn)知行為療法治療抗精神病藥物引起體重增加的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［7-12］，共包括了295名受試者，其中研究組152名，對(duì)照組143名，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)信息

2.2 Meta 分析

2.2.1 認(rèn)知行為療法對(duì)體重干預(yù)的Meta 分析 納入全部6項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.48，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示:研究組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療結(jié)束時(shí)研究組體重低于對(duì)照組［WMD=-1.83 Kg，95%CI(-2.79，-0.88)Kg］。敏感性分析顯示，在排除1 篇［12］權(quán)重大的文獻(xiàn)后，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.64，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示:研究組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療結(jié)束時(shí)研究組體質(zhì)量仍低于對(duì)照組［WMD=-2.34 Kg，95%CI(-3.53，-1.15)Kg，P＜0.01］。

2.2.2 認(rèn)知行為療法對(duì)體重指數(shù)干預(yù)的Meta 分析 納入全部6 項(xiàng)研究，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.24，I2=26%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示:研究組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療結(jié)束時(shí)研究組體重指數(shù)低于對(duì)照組［WMD=-0.69 Kg/m2，95%CI(-1.04，-0.34)Kg/m2］。敏感性分析顯示，在排除1 篇［12］權(quán)重大的文獻(xiàn)后，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.25，I2=26%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示:研究組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)結(jié)束時(shí)研究組體重指數(shù)仍低于對(duì)照組［WMD=-0.84 Kg/m2，95% CI(-1.26，-0.41)Kg/m2，P＜0.01］。

3 討論

精神障礙患者服用抗精神病藥物易引起的體重增加和代謝綜合征，尤其近年來(lái)隨著非典型抗精神病藥物廣泛應(yīng)用于臨床［13］，患者罹患糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中等心腦血管疾病危險(xiǎn)性增加。多數(shù)患者服藥后會(huì)出現(xiàn)食欲增加，出現(xiàn)無(wú)節(jié)制飲食行為，同時(shí)由于不健康的飲食結(jié)構(gòu)和缺少運(yùn)動(dòng)，都是導(dǎo)致體重增加的原因［14］。廣義上說(shuō)，認(rèn)知行為治療屬于行為改變技術(shù)，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化的認(rèn)知行為治療，使患者認(rèn)識(shí)到自身存在的錯(cuò)誤信念，并積極主動(dòng)的尋求改變，加強(qiáng)對(duì)自身不良飲食行為的監(jiān)控與矯正，督促患者主動(dòng)監(jiān)測(cè)體重，重新建立理性的認(rèn)知模式和健康的行為方式。

本研究在系統(tǒng)收集認(rèn)知行為療法治療抗精神病藥物引起體重增加研究的相關(guān)文獻(xiàn)和信息的基礎(chǔ)上，將類(lèi)似的多個(gè)獨(dú)立、客觀、真實(shí)的研究結(jié)果應(yīng)用特定的Meta 分析方法進(jìn)行定量綜合，從而達(dá)到增大樣本量的目的。結(jié)果顯示，在干預(yù)治療結(jié)束后研究組體重、BMI 均低于對(duì)照組。敏感性分析顯示，在排除1 篇權(quán)重大的文獻(xiàn)后，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明，各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，再行Meta 分析顯示治療結(jié)束后研究組體質(zhì)量、BMI 仍低于對(duì)照組，說(shuō)明敏感性低，基礎(chǔ)Meta 分析結(jié)果穩(wěn)健可靠。綜上所述，通過(guò)最長(zhǎng)24 周的6 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta 分析，可以初步得出結(jié)論是，認(rèn)知行為療法能夠改善抗精神病藥物所致體重增加。

本研究是循證醫(yī)學(xué)對(duì)認(rèn)知行為療法治療抗精神病藥物引起體重增加的積極探討，為治療精神障礙患者由于服用抗精神病藥物引起的體重增加提供較為可靠的證據(jù)，但本Meta 分析亦存在局限性:①納入研究數(shù)量相對(duì)較少，且只納入正式發(fā)表的文獻(xiàn)，未能檢索到未發(fā)表的陰性結(jié)果文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)，因此可能存在發(fā)表偏倚;②納入文獻(xiàn)存在隨機(jī)方法和分配隱藏不清楚的問(wèn)題，可能造成選擇性偏倚;部分研究中未能很好的使用盲法，部分研究對(duì)失訪者的原因未給予解釋?zhuān)瑳](méi)有做意向性分析將失訪數(shù)據(jù)納入研究，可能導(dǎo)致實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚;③納入研究可能存在患者的年齡、性別比例、病程、入組前用藥時(shí)間、用藥種類(lèi)、干預(yù)時(shí)間的不一致，同時(shí)臨床干預(yù)過(guò)程，各研究所采用的認(rèn)知行為操作指南缺乏一致性，因此雖然總體各研究間雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，但可能存在臨床異質(zhì)性;④各研究干預(yù)時(shí)間偏短，未能對(duì)認(rèn)知行為療法的長(zhǎng)期有效性做出分析。

今后的認(rèn)知行為干預(yù)研究應(yīng)該在擴(kuò)大樣本量的同時(shí)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以觀察認(rèn)知行為療法對(duì)抗精神病藥物所致體重增加的遠(yuǎn)期療效，研究中可增加與肥胖及糖脂代謝有關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，詳細(xì)報(bào)告隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生和隨機(jī)方案的隱藏，盡可能應(yīng)用盲法及意向性分析。有研究顯示［15-16］，二甲雙胍能有效控制出院精神障礙患者的體重增加及代謝綜合征，因此有必要開(kāi)展認(rèn)知行為干預(yù)與藥物干預(yù)體重增加的隨機(jī)對(duì)照研究，積極評(píng)價(jià)非藥物與藥物干預(yù)的療效和安全性。另外，有研究提示，認(rèn)知行為療法能夠有效改善精神分裂癥后抑郁，提高患者對(duì)治療的依從性［17］。因此進(jìn)一步的研究可以評(píng)價(jià)認(rèn)知行為療法在有效干預(yù)體重同時(shí)，對(duì)患者服用抗精神病藥物依從性、疾病復(fù)發(fā)率、患者生活質(zhì)量、自尊、主觀幸福感及病恥感的潛在影響。

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