崔 媯 王 芳 許 燕

職業(yè)倦怠(Job Burnout)又稱“工作倦怠”，國內(nèi)也有被翻譯為“職業(yè)枯竭”。職業(yè)倦怠最初的研究產(chǎn)生于美國，始于美國心理學(xué)家Freudenberger和Maslach［1］，當(dāng)時主要基于那些在服務(wù)業(yè)及醫(yī)療領(lǐng)域人們的經(jīng)歷，因為這些職業(yè)屬于情緒性工作(Emotional work)［2］，長期暴露于工作環(huán)境中的應(yīng)激源，缺乏對周圍環(huán)境的有效應(yīng)對，而表現(xiàn)出來的情緒衰竭、去人性化和成就感降低的心理狀態(tài)。我國對職業(yè)倦怠的研究起步較晚，直到20 世紀末才引起專業(yè)人士的關(guān)注。世界衛(wèi)生組織(WTO)于2003年2月發(fā)表了一份聲明，表達了對醫(yī)生們?nèi)找嬖黾勇殬I(yè)倦怠的密切關(guān)注，并建議成員組織積極尋找相應(yīng)的對策［3］。醫(yī)生人群職業(yè)倦怠的問題在我國顯得尤為突出，醫(yī)生正承受前所未有的巨大壓力，使得醫(yī)生的執(zhí)業(yè)積極性受到挫傷。諱疾忌醫(yī)的自我保護心理，使得他們不能主動尋求專業(yè)幫助和社會支持［4］。職業(yè)倦怠會導(dǎo)致醫(yī)生們出現(xiàn)醫(yī)療差錯，醫(yī)療差錯反過來又會加重倦怠癥狀，從而形成惡性循環(huán)。時至今日的國內(nèi)醫(yī)院行業(yè)的醫(yī)患關(guān)系緊張，引發(fā)一系列的“殺醫(yī)血案”等暴力惡性事件，對醫(yī)生的人身安全和社會的和諧穩(wěn)定，都到造成了重大威脅。

在研究職業(yè)倦怠是如何產(chǎn)生、發(fā)展時，許多研究表明:不利的工作特征可能會對工作倦怠產(chǎn)生大量的影響。Demerouti等［5］在研究這些工作特征因素時，提出了工作要求-資源模型(JDR)。該模式為系統(tǒng)研究職業(yè)倦怠的成因提供了一個非常有價值的理論框架，該理論模式認為:工作要求和工作資源對職業(yè)倦怠的3個維度均有顯著影響。工作要求超負荷會使得個體處于持續(xù)的身心疲勞狀態(tài)，從而導(dǎo)致情緒衰竭;而當(dāng)個體工作失去特定的重要資源時，則對個體的工作動機和行為產(chǎn)生不利影響，最終導(dǎo)致從業(yè)者從工作中的分離，造成個體去人性化;而工作付出無法得到預(yù)期回報時，則個體職業(yè)成功感降低。當(dāng)然Demerouti 等在研究工作要求-資源模型與職業(yè)倦怠密切關(guān)系的同時，在各種職業(yè)中也不斷驗證了該模型的普適性［5］。然而，關(guān)于醫(yī)生職業(yè)人群JDR 模型下職業(yè)耗竭問題的研究，卻寥寥無幾。眾所周知，在當(dāng)今我國的就醫(yī)環(huán)境下，醫(yī)生職業(yè)是工作要求極高，工作資源又極度匱乏，極容易造成職業(yè)倦怠的高危職業(yè)。所以，針對這個問題的深入研究正可謂迫在眉睫?？梢娞骄抗ぷ髻Y源對工作要求和醫(yī)生職業(yè)倦怠關(guān)系的調(diào)節(jié)作用非常必要，其有助于降低職業(yè)倦怠給醫(yī)生人群和廣大患者所帶來的不利影響。

1 對象與方法

1.1 對象 從2012年7-12月，本研究開始對全國各級醫(yī)院重點科室臨床醫(yī)生施測，研究對象涉及北京、西安、上海、江浙、廣東、福建、湖北、湖南、內(nèi)蒙等地各級醫(yī)院重點科室臨床醫(yī)生。除問卷星網(wǎng)站數(shù)據(jù)(http://www.sojump.com/)被試(297人，男性122人，女性175人)之外，受測醫(yī)生被試主要來自北京安貞醫(yī)院(40人，男性22人，女性18人)、北京清華大學(xué)附屬酒仙橋醫(yī)院(16人，男性7人，女性9人)、北京東方醫(yī)院(19人，男性9人，女性10人)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第三院附屬(16人，男性5人，女性11人)、西安交通大學(xué)附屬醫(yī)院(15人，男性9人，女性6人)、西安市中心醫(yī)院(11人，男性3人，女性8人)、湖南中南大學(xué)湘雅第二附屬醫(yī)院(28人，男性17人，女性11人)、湖北省洪湖市中心醫(yī)院(10人，男性7人，女性3人)、陜西省紅十字會醫(yī)院(14人，男性8人，女性6人)、洪湖市婦產(chǎn)醫(yī)院(9人，男性5人，女性4人)、洪湖市社區(qū)醫(yī)院(19人，男性8人，女性11人)、包頭市醫(yī)專附屬醫(yī)院(16人，男性8人，女性8人)等各級(三級、二級、一級)醫(yī)院。

被試醫(yī)生一部分接受紙筆調(diào)查，一部分接受在線調(diào)查。本研究通過兩種途徑，共發(fā)放問卷600 份，回收問卷583 份，剔除極端數(shù)據(jù)、規(guī)律性作答等無效問卷73 份，共收集有效問卷510 份(男性230人，女性280人)，回收率為87.5%。其中有效在線調(diào)查問卷297 份(58.2%)，有效紙筆調(diào)查問卷213份(41.8%)，經(jīng)檢驗，在上述兩種形式調(diào)查涉及的所有數(shù)據(jù)變量上的差異，均無統(tǒng)計學(xué)意義，可合并分析。

參加本次研究樣本特點:被試醫(yī)生總計510例，男性230例(45.1%)，女 性280例(54.9%);21～25歲82例(16.1%)，26～30歲164例(32.2%)，31～40歲193例(37.8%)，41～50歲57例(11.2%)，51～60歲14例(2.7%);未婚327例(64.1%)，已婚183例(35.9%);本科及以下318例(62.3%)，碩士研究生161例(31.6%)，博士研究生31例(6.1%);三級醫(yī)院314例(61.6%)，二級醫(yī)院137例(26.8%)，一級醫(yī)院59例(11.6%);內(nèi)科164例(32.2%)，外科155例(30.4%)，婦產(chǎn)科47例(9.2%)，兒科29例(5.7%)，急診科20例(3.9%)，其它(全科)95例(18.6%);臨床工齡5年以下209例(41.0%)，6～10年164例(32.1%)，11～15年61例(12.0%)，16～20年以上76例(14.9%);初級醫(yī)師249例(48.8%)，主治醫(yī)師179例(35.1%)，副主任醫(yī)師以上82例(16.1%)。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)生職業(yè)倦怠問卷 在李超平等［6］修訂的Maslach職業(yè)倦怠量表-通用版(MBI-GS)的中文版基礎(chǔ)上，將題目表述改編成醫(yī)生適用，形成醫(yī)生職業(yè)倦怠量表。共計16個題項，包括情緒衰竭維度5 題、去人性化維度5 題、個人成就感維度6 題。采用7 點計分，0為“從不”，6為“每天”。該量表在本研究中的內(nèi)部一致性信度Cronbach α 系數(shù)分別為:情緒衰竭維度0.80，去人性化維度0.72，個人成就感維度0.74。為了檢驗改編后量表的結(jié)構(gòu)效度，采用結(jié)構(gòu)方程模型對三維結(jié)構(gòu)進行驗證性因素分析，得到各項目的載荷差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，情緒衰竭各項目載荷范圍為0.47～0.85，去人性化各項目載荷范圍為0.45～0.79，個人成就感各項目載荷范圍為0.40～0.67，模型整體擬合指數(shù)情況為:χ2/df=2.90，NFI=0.88，IFI=0.92，TLI=0.90，CFI=0.92，RMSEA=0.06。因此，本研究所用工具內(nèi)部一致性信度和結(jié)構(gòu)效度均較理想［7］(注:χ2表示卡方值;df 表示自由度;GFI表示擬合優(yōu)度指數(shù);NFI 表示準擬合指數(shù);IFI 表示遞增擬合指數(shù);TLI 表示非正態(tài)化擬合指數(shù);CFI 表示比較擬合指數(shù);RMSEA 表示近似誤差均方根。下同)。

1.2.2 醫(yī)生工作要求-資源問卷 修改了方偉［8］根據(jù)國外著名的工作要求-資源問卷(Job Content Questionnaire)編制的相關(guān)問卷，主要反映了醫(yī)生工作要求和工作資源的基本情況。本研究中涉及5個維度，26個題目。醫(yī)生工作要求部分選取了3個維度:包括工作協(xié)調(diào)性要求維度6個題目，工作強度要求維度6個題目，工作技能要求通過4個題目。醫(yī)生工作資源選取了兩個維度:包括工作自主性維度4個題目來，社會支持維度6個題目來測量。該問卷采用利克特5分等級量表，“1”為非常少，“5”為非常多。該量表在本研究中的內(nèi)部一致性信度Cronbach α 系數(shù)為0.702、0.667、0.682、0.720、0.750。為了檢驗改編后量表的結(jié)構(gòu)效度，采用結(jié)構(gòu)方程模型對5 維結(jié)構(gòu)進行驗證性因素分析，得到各項目的載荷差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，工作協(xié)調(diào)性要求各項目載荷范圍為0.51～0.72，工作強度要求各項目載荷范圍為0.35～0.57，知識技能要求各項目載荷范圍為0.49～0.67，工作自主性各項目載荷范圍為0.39～0.74，社會支持各項目載荷范圍為0.44～0.81，模型整體擬合指數(shù)情況為:χ2/df=1.44，GFI=0.94，NFI=0.88，IFI=0.97，TLI=0.96，CFI=0.96，RMSEA=0.043。因此，本研究所用工具內(nèi)部一致性信度和結(jié)構(gòu)效度均較理想。

1.3 統(tǒng)計處理 本研究使用AMOS 17.0 對兩個問卷進行驗證性因素分析，同時使用SPSS 16.0 檢驗兩個問卷的信度。使用SPSS16.0 進行描述性統(tǒng)計、差異檢驗、相關(guān)分析和回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生職業(yè)倦怠水平的人口學(xué)差異檢驗 見表1。

對醫(yī)生職業(yè)倦怠狀況在個人特征上的差異進行方差分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn):沒有發(fā)現(xiàn)被調(diào)查醫(yī)生的職業(yè)倦怠存在著顯著的性別差異(t=0.36，P=0.72;t=-0.11，P=0.92;t=0.45，P=0.65)和職級差異(F=0.17，P=0.84;F=0.36，P=0.70;F=1.82，P=0.16);未婚醫(yī)生的情緒衰竭和去人性化程度顯著高于已婚醫(yī)生(t=2.12，P=0.03;t=2.06，P=0.04)，同時個人成就感也低于已婚組(t=-3.38，P=0.00);不同臨床工齡醫(yī)生在個人成就感維度上呈現(xiàn)出顯著性差異(F=4.26，P=0.00)，事后檢驗發(fā)現(xiàn)，臨床工齡在16年以上的醫(yī)生個人成就感高于10年以下的兩組(P=0.03;P=0.01);不同等級醫(yī)院醫(yī)生在情緒衰竭上差異顯著(F=3.75，P=0.02)，事后檢驗發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院醫(yī)生情緒衰竭程度顯著高于二級以下醫(yī)院醫(yī)生(P=0.04)。各科室醫(yī)生在情緒衰竭維度上具有顯著性差異(F=2.34，P=0.04)，事后檢驗發(fā)現(xiàn)，急診科醫(yī)生的情緒衰竭程度顯著高于其它科室醫(yī)生(P＜0.05)。

2.2 醫(yī)生職業(yè)倦怠與工作要求-資源的相關(guān)分析 表2 表明，醫(yī)生整體工作要求與職業(yè)倦怠的3個維度均呈顯著正相關(guān)(r=0.33，0.36;P＜0.001;r=0.18，P＜0.01)，醫(yī)生工作協(xié)調(diào)性要求、工作強度要求與去人性化呈顯著正相關(guān)(r=0.21，0.20;P＜0.001)，醫(yī)生工作強度要求、知識技能要求與醫(yī)生低成就感呈顯著正相關(guān)(r=0.12，P＜0.01;r=0.23，P＜0.001)。醫(yī)生工作自主性與情緒衰竭和去人性化呈顯著負相關(guān)(r=-0.20，P＜0.001;r=-0.10，P＜0.05)，社會支持與職業(yè)倦怠三維度呈顯著負相關(guān)(r=-0.21，-0.22;P＜0.001;r=-0.13，P＜0.01)。

表1 被試在個人特征上的人數(shù)分布及描述統(tǒng)計(±s)

表1 被試在個人特征上的人數(shù)分布及描述統(tǒng)計(±s)

表2 醫(yī)生職業(yè)倦怠與工作要求-資源的相關(guān)矩陣(r)

表3 工作自主性對工作協(xié)調(diào)性要求與醫(yī)生去人性化關(guān)系的調(diào)節(jié)作用分析

表4 社會支持對工作強度要求與醫(yī)生去人性化關(guān)系的調(diào)節(jié)作用

2.3 工作資源對工作要求與醫(yī)生職業(yè)倦怠關(guān)系的調(diào)節(jié)作用表3～表6 結(jié)果表明，工作自主性在工作協(xié)調(diào)性要求與去人性化的關(guān)系中起到正向調(diào)節(jié)作用(β=0.114，P＜0.05)，即工作自主性越高，工作協(xié)調(diào)性要求對去人性化的正向預(yù)測作用越強;社會支持在工作協(xié)調(diào)性要求與去人性化、工作強度要求與去人性化的關(guān)系中均起到負向調(diào)節(jié)作用(β=-0.104，-0.102;P＜0.05)，即社會支持越高，工作協(xié)調(diào)性和工作強度要求對于去人性化的正向預(yù)測作用越弱;社會支持在工作強度要求與低成就感、知識技能要求與低成就感的關(guān)系中也起到負向調(diào)節(jié)作用(β=-0.146，-0.149;P＜0.01)，即社會支持越高，工作強度和知識技能要求對低成就感的正向預(yù)測作用就越弱。

表5 社會支持對工作強度要求與醫(yī)生低成就感關(guān)系的調(diào)節(jié)作用

表6 社會支持對知識技能要求與醫(yī)生低成就感關(guān)系的調(diào)節(jié)作用

3 討論

3.1 工作自主性對工作協(xié)調(diào)性要求與去人性化之間的關(guān)系有正向調(diào)節(jié)作用 本研究發(fā)現(xiàn)，工作協(xié)調(diào)性要求與醫(yī)生去人性化顯著正相關(guān)，且隨著工作自主性的增強，工作協(xié)調(diào)性要求對去人性化的正向預(yù)測作用將被加劇。去人性化是一種冷漠消極的、麻木不仁的人際態(tài)度。比較普遍的表現(xiàn)是，工作協(xié)調(diào)性要求越高，醫(yī)生去人性化程度就越高。本研究中加入工作自主性的調(diào)節(jié)因素后顯示:高工作自主性的醫(yī)生在工作方式、時間精力、設(shè)施資源的使用上有著較高的自主權(quán)，因而在工作協(xié)調(diào)性要求增加的情況下，能夠自行進行決策，通過協(xié)調(diào)和利用職權(quán)范圍內(nèi)的各種資源，來滿足不斷提高的工作要求，不需要太多人際溝通去實現(xiàn)，因此其去人性化的程度可能會提高。而工作自主性較低的醫(yī)生［9］，在工作協(xié)調(diào)性要求逐漸提高的時候，缺乏足夠的職權(quán)來滿足工作要求，需要獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)的批準，需要和患者及其家屬的溝通，無形中增加了許多共情性，反而降低個體去人性化的水平。

3.2 社會支持對工作協(xié)調(diào)性要求及工作強度要求與去人性化之間的關(guān)系有負向調(diào)節(jié)作用 本研究發(fā)現(xiàn)，工作協(xié)調(diào)性要求及工作強度要求與醫(yī)生去人性化顯著正相關(guān)，且隨著社會支持的增強，工作協(xié)調(diào)性要求及工作強度要求對去人性化的正向預(yù)測作用將被緩解。Payne和Fletcher 提出的“需要-支持-限制”認為［10］，在支持和資源上對個人進行限制會導(dǎo)致應(yīng)激;Brissie 等［10］發(fā)現(xiàn)，感受到更多支持的個體，更不易產(chǎn)生工作倦怠;Maslach 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，來自上級的支持比來自同事的支持更為重要。另外一些相關(guān)研究指出［11］，缺少社會支持，特別是上級的支持和認可，容易導(dǎo)致工作倦怠。這些研究結(jié)果都與本研究得出的社會支持能夠降低去人性化這一結(jié)果相印證。從現(xiàn)實角度出發(fā)，由于現(xiàn)代化大醫(yī)院的工作協(xié)調(diào)性要求及工作強度要求很高，醫(yī)生就需要更多來自上級的積極有效的物質(zhì)和精神支持，以及科室間或科室內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的通力協(xié)作與信息支持。低效的組織結(jié)構(gòu)和不良的醫(yī)院文化，可能妨礙醫(yī)生對上級支持的獲得與醫(yī)生之間支持的互動，以致造成資源匱乏和專業(yè)孤立，這必然導(dǎo)致醫(yī)生對應(yīng)激事件采用漠然冷淡、袖手旁觀的處世態(tài)度，最終導(dǎo)致職業(yè)倦怠［12］。因此，在醫(yī)生去人性化的干預(yù)上，社會支持是非常重要的因素之一。

3.3 社會支持對工作強度要求及知識技能要求與低成就感之間的關(guān)系有負向調(diào)節(jié)作用 本研究發(fā)現(xiàn)，工作強度要求及知識技能要求與醫(yī)生低成就感顯著正相關(guān)，且隨著社會支持的增強，會促進工作強度要求、知識技能要求對低成就感的負向預(yù)測作用。

眾所周知，在知識技能要求或工作強度要求過高的情況下，個體難以達到職業(yè)要求，從工作中所獲得的成就感會降低。本研究中加入社會支持這一調(diào)節(jié)因素后顯示:在職業(yè)要求居高不下的情況下，獲得領(lǐng)導(dǎo)、團隊、家庭等社會關(guān)系的支持，會加深醫(yī)生對職業(yè)使命和價值的理解，提高對自己職業(yè)行為和效果的滿意度，也就是說，在原有工作要求基礎(chǔ)上又加之以自身職業(yè)追求，由此醫(yī)生個體的職業(yè)成就感得以提高。而缺乏社會支持的醫(yī)生［13］，則其可能因為不會努力去滿足社會肯定和個人期望，個人成就感自然降低。

因本次研究涉及醫(yī)生樣本和覆蓋地區(qū)有限，在未來研究中，應(yīng)盡量擴大樣本量和覆蓋區(qū)域范圍，更加深入探討醫(yī)生工作資源對工作要求與職業(yè)倦怠關(guān)系的調(diào)節(jié)作用。本次研究未涉及到內(nèi)在調(diào)節(jié)機制、外在干預(yù)路徑和緩解措施等方面的探討，未來的研究可從改善或疏解醫(yī)生職業(yè)倦怠的有效手段入手，切實提出加強醫(yī)生心理防御的科學(xué)方法。

［1］王惠，張寧.醫(yī)生職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀與分析［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2008，16(4):397-399

［2］陸昌勤.職業(yè)倦怠感研究及展望［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2004，18(3):206-207

［3］Lee F J，Stewart M，BrownJ B.Stress，burnout，andstrategies for reducingthem.What＇s the situationamong Canadianfamily physicians［J］.CanFamPhysician，2008，54:234-235

［4］Williams E S，Savage G T，Linzer M.Short Communication:A ProPosed Physician-Patient cycle model［J］.Stress and Health，2006:22，131-137

［5］Soler J K，Yaman H，Esteva M，et a1.Burnout inEuropeanfamilydoctots:TheEGPRNstudy［J］.FamPract，2008，25:245-265

［6］李超平，時勘，羅正學(xué).醫(yī)護人員工作倦怠的調(diào)查［J］.中國臨床心理學(xué)雜志，2003，11(3):216-217

［7］崔媯，王芳，許燕.我國十地區(qū)醫(yī)生職業(yè)倦怠狀況的研究的調(diào)查與分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(47):3773-3775

［8］方偉.工作要求-資源模型與工作倦怠:心理資本調(diào)節(jié)作用的實證研究［D］.北京:中國人民大學(xué)，2008

［9］Hanrahan N P，Delaney K R，Stuart G W.Blueprint fordevelopment of theadvancedpracticepsychiatricnurseworkforce［J］.NursOutlook，2012，60(2):91-104

［10］HanrahanN P，AikenL H，McClaine L，et al.Relationshipbetween psychiatricnurseworkenvironments andnurseburnout inacute care general hospitals［J］.Issues Ment HealthNurs，2010，31(3):198-207

［11］王燕，張國富，謝侃侃，等.精神科護士工作倦怠與應(yīng)對方式的研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2010，18(9):1059-1060

［12］盧夢婕，鄢慧妤，鄒天富，等.社區(qū)醫(yī)生心理健康狀況與職業(yè)倦怠的分析［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2014，22(4):542-545

［13］張理義，張金美，高玉芳，等.醫(yī)生及護士職業(yè)倦怠狀況及其影響因素研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2011，19(11):1345-1347