唐開宏 閆 妍 李 鑫

腦卒中后抑郁(PSD)是指發(fā)生在中風(fēng)后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜的情感障礙性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁能直接影響中風(fēng)患者的生活質(zhì)量和神經(jīng)功能的恢復(fù)，并可能增加腦血管病患者的死亡率［1-2］。艾司西酞普蘭為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，對肝臟P450酶系幾乎沒有影響，對可能藥物相互作用的影響也更少，臨床廣泛用于抑郁癥的治療［3］。本文通過研究艾司西酞普蘭聯(lián)合認(rèn)知療法對腦卒中后抑郁及神經(jīng)功能恢復(fù)的療效，旨在為治療腦卒中后抑郁癥的治療提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年07月-2014年03月在泰州市人民醫(yī)院和江蘇省泰州市人民醫(yī)院心理科就診的腦卒中后抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3 版(CCMD-3)腦器質(zhì)精神障礙抑郁狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17 項(xiàng)總分≥18分;③無意識障礙、失語、失用及癡呆，無嚴(yán)重心、肝、腎疾病史，無精神疾病及癲癇疾病史，無藥物過敏史，未經(jīng)過抗抑郁藥物治療。共入組60例患者，隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組患者中男性17例，女性13例，年齡56～74歲，平均(62.8±8.1)歲，其中缺血性腦卒中16例，出血性腦卒中14例。對照組患者中男性18例，女性12例，年齡57～73歲，平均(62.3±7.9)歲，其中缺血性腦卒中17例，出血性腦卒中13例。所有患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院有關(guān)倫理委員會同意。兩組年齡、性別、病情等資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 研究組和對照組艾司西酞普蘭起始劑量均為10mg/d，根據(jù)病情逐漸加量，最大20mg/d。對照組單用艾司西酞普蘭治療。研究組除口服艾司西酞普蘭外，每周進(jìn)行一次個(gè)體心理治療，每次50～60min，共6 次，主要運(yùn)用認(rèn)知行為療法，向患者講解腦卒中后抑郁癥的有關(guān)知識，使患者認(rèn)識到社會心理因素對個(gè)體情緒的影響作用，通過檢驗(yàn)患者思維表層歪曲的思維和信念，幫助其認(rèn)識并糾正已經(jīng)存在的不合理信念，進(jìn)而通過行為矯正技術(shù)改變患者的認(rèn)知，達(dá)到緩解患者抑郁情緒的目的。研究期間禁用其他抗抑郁藥物及抗精神病藥物，有睡眠障礙者可應(yīng)用小劑量苯二氮卓類藥物。

由兩名經(jīng)過培訓(xùn)的心理科醫(yī)生于患者治療前及治療后第2、4、6 周末分別用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進(jìn)行評分，采用腦卒中神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評定神經(jīng)功能缺損，采用副反應(yīng)量表(TESS)評定不良反應(yīng)，按HAMD 減分率評定療效，≥75%為痊愈，74%～50%為顯著進(jìn)步，49%～25%為進(jìn)步，＜25%為無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 建立Excel 數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組治療前后HAMD 評分比較 治療前兩組HAMD 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在治療的第2、4、6 周末兩組間HAMD 評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或0.01)，見表1。

表1 研究組和對照組治療前后HAMD評分比較(n=30，±s)

表1 研究組和對照組治療前后HAMD評分比較(n=30，±s)

2.2 研究組和對照組治療前后NIHSS 評分比較 治療前兩組NIHSS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);在治療的第2、4、6 周末兩組間NIHSS 評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或0.01)，見表2。

表2 研究組和對照組治療前后NIHSS評分比較(n=30，±s)

表2 研究組和對照組治療前后NIHSS評分比較(n=30，±s)

2.3 研究組和對照組臨床療效比較 研究組治療6 周后臨床療效顯著優(yōu)于對照組(Z=-2.153，P=0.031)，見表3。

表3 研究組和對照組臨床療效比較

2.4 研究組和對照組不良反應(yīng)比較 TESS 評定，研究組發(fā)生不良反應(yīng)6例(20.83%)，其中惡心，出汗，口干4例，失眠頭痛3例，震顫1例。對照組發(fā)生不良反應(yīng)7例(25%)，其中惡心，出汗，口干3例，失眠3例，頭痛2例，震顫1例。不良反應(yīng)發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.098，P=0.754)。兩組不良反應(yīng)多出現(xiàn)在治療初期，程度輕微，僅對失眠的患者予小劑量苯二氮萆類藥物口服，隨著治療時(shí)間的延長，上述不良反應(yīng)逐漸減輕或消失。

3 討論

腦卒中后抑郁主要表現(xiàn)為持久的心境低落、思維遲緩及意志活動減少，常伴有認(rèn)知功能損害及軀體不適癥狀，部分患者甚至出現(xiàn)厭世和自殺等行為。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁發(fā)生率為4%～63%［4］，抑郁的患病率與腦卒中后時(shí)間有關(guān)，一般在腦卒中后3～6個(gè)月達(dá)高峰，即使腦卒中后3～5年仍有18%～30%的患者合并不同程度的抑郁癥狀［5］。其發(fā)生機(jī)制主要有［6］:一是缺血性損傷直接影響了與情緒有關(guān)的神經(jīng)環(huán)路，導(dǎo)致腦內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺水平下降，使腦卒中患者出現(xiàn)抑郁;二是腦卒中帶來不同程度的肢體活動受限，交流障礙，環(huán)境因素及社會角色改變等均可導(dǎo)致心理應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激使糖皮質(zhì)激素分泌增加，血糖升高，神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)加工異常，使腦卒中后生理和心理平衡失衡導(dǎo)致反應(yīng)性抑郁狀態(tài)。

艾司西酞普蘭是一種高選擇性的SSRIs，系西酞普蘭的左旋異構(gòu)體。艾司西酞普蘭與受體的親和力強(qiáng)，能同時(shí)結(jié)合5-HT 轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白的基本位點(diǎn)和異構(gòu)位點(diǎn)［7］，其對5-HT 的再攝取抑制作用是右旋西酞普蘭的30 倍或更多，具有起效快、抗抑郁作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。此外，艾司西酞普蘭對肝細(xì)胞色素P450 酶沒有影響，對Ca2+、K+、Na+等離子通道沒有或只有很小的親和作用，對膽堿能、組胺、腎上腺素能等受體無抑制作用。所以，艾司西酞普蘭的毒副作用較小，患者耐受性及依從性均較好［8-9］。

認(rèn)知療法是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變病人不良認(rèn)知的一類心理治療方法的總稱［10］。認(rèn)知療法是一種有效的治療抑郁癥的方法，其有效性完全可以與抗抑郁藥物治療和人際關(guān)系或心理動力學(xué)療效相比。認(rèn)知療法有助于個(gè)體認(rèn)知方式的改變及強(qiáng)調(diào)認(rèn)知-情感-行為三者間的和諧統(tǒng)一，在治療中通過提高患者對自身疾病的正確認(rèn)知，可矯正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，從而減輕或消除患者抑郁、焦慮等負(fù)性不良情緒?；颊咔榫w的好轉(zhuǎn)也能促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而改善神經(jīng)功能康復(fù)的效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療6 周后，兩組患者抑郁癥狀顯著改善，HAMD 評分顯著下降，NIHSS 評分也顯著下降，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，艾司西酞普蘭聯(lián)合認(rèn)知治療組6 周后的抑郁癥狀和神經(jīng)功能的改善顯著優(yōu)于單用艾司西酞普蘭組(P＜0.01)。不良反應(yīng)發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，利用艾司西酞普蘭聯(lián)合認(rèn)知心理療法治療腦卒中后抑郁能顯著改善患者抑郁癥狀，且起效較快，不良反應(yīng)更少，對患者神經(jīng)功能的改善更為明顯。

［1］尹煥新，孫德生，李亞紅，等.腦卒中后抑郁的心理干預(yù)［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2012，20(12):1843-1844

［2］Poynter B，Shuman M，Diaz-Granados N，et al.Sex differences in the prevalence of post-stroke depression:A systematic review［J］.Psychosomatics，2009，50(6):563-569

［3］張懷倫.艾司西酞普蘭治療老年期抑郁癥伴焦慮癥狀療效的研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2010，18(10):1159-1160

［4］Spalletta G，Ripa A，Caltagirone C.Symptom profile of DSM-IV major and minor depressive disorders on first-ever stroke patients［J］.AmJ Geriatr Psychiatry，2005，13:108-115

［5］Sharpe M，Hawton K，House A，et al.Mood disorders in long ‐ term survivors of stroke:Associations with brain lesion location and volume［J］.Psychol Med，2009，20:815-818

［6］Fang J，Cheng Q.Etiological mechanisms of post-stroke depression:A review［J］.Neurol Res，2009，31(9):904-990

［7］梁杰，解魏衛(wèi)，李樂華.草酸艾司西酞普蘭與米氮平治療抑郁癥療效的對照研究［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(10):2006-2008

［8］常雙海.艾司西酞普蘭與舍曲林治療老年抑郁癥對照研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2012，20(9):1296-1297

［9］任會鵬，王學(xué)義，宋美，等.西酞普蘭對共病糖尿病的抑郁癥患者的臨床療效研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2011，19(9):1033-1035

［10］楊謹(jǐn)，李秋玲，張志濤，等.認(rèn)知療法改善妊娠期抑郁癥狀的效果觀察［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，40(5):441-443