于晨芳 霍西亭 劉艷湘 隨義

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院婦科 衡水053000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是一種少見的異位妊娠，指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕上，是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠。發(fā)生率為0.045%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%[1]。近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的普遍上升，該病有明顯的增加趨勢，孕早期易誤診，如處理不當(dāng)易造成子宮破裂、嚴(yán)重大出血等，有切除子宮風(fēng)險。因此，CSP對育齡婦女的生命健康造成了嚴(yán)重的威脅，故早期預(yù)防、早期診斷、早期處理是降低CSP危害的關(guān)鍵因素[2]。本文觀察比較了中藥聯(lián)合MTX子宮動脈栓塞或全身化療，及單純MTX子宮動脈栓塞或全身化療各種治療方案治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的有效性、安全性，以期為CSP的治療提供更安全、有效的方法，探討中西醫(yī)結(jié)合治療CSP的有效性和優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年8月～2012年1月于衡水市第四人民醫(yī)院住院治療的72例CSP患者，根據(jù)患者病情隨機分為治療組和對照組，治療組再分為A、B兩組，對照組則再分為C、D兩組?；仡櫺苑治龈鹘M患者臨床資料，發(fā)病年齡、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次、孕齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各組患者初始血HCG水平及孕囊大小比較，A、C組及B、D組比較無顯著性差異（P＞0.05），治療組與對照組總體比較也無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （±S）

表1 兩組患者臨床資料比較 （±S）

?

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 各組研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有剖宮產(chǎn)史，早期妊娠（＜10周）。（2）經(jīng)超聲確診胚胎著床部位在切口瘢痕處。（3）無持續(xù)性陰道大出血，無心、肺、肝、腎等臟器功能障礙。（4）本人及家屬知情同意，愿意接受隨訪。

1.2.2 MTX全身化療組的納入標(biāo)準(zhǔn) 考慮MTX全身化療與介入治療方案的療效特點不同，參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]第7版，結(jié)合臨床施治經(jīng)驗，符合以下情況者方可予MTX肌注。（1）血β-HCG≤2000mIU/mL。（2）B超提示子宮切口瘢痕妊娠處局部均未見豐富血流。（3）包塊＜4 cm，切口瘢痕厚度＞4 mm，子宮漿膜層完整。（4）孕齡＜8周，生命體征平穩(wěn)，無腹痛及先兆子宮破裂。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者既往剖宮產(chǎn)史并結(jié)合臨床特點：停經(jīng)后陰道出血、下腹痛、血β-HCG升高、超聲檢查可初步診斷，參考白潔等[4]制立的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔內(nèi)無妊娠囊；（2）宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（3）妊娠囊生長在子宮峽部前壁，子宮前壁下段肌層內(nèi)或下段近切口處見到無回聲或妊娠囊，增大并向膀胱突出；（4）膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱，子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷；（5）彩超在病灶處記錄到滋養(yǎng)層周圍血流頻譜特征。

1.4 治療方法（1）A組：甲氨蝶呤0.4 mg/（kg·d），肌注，連續(xù)5 d為1個療程，聯(lián)合自擬消妊祛瘀湯口服；B組：經(jīng)子宮動脈MTX化療栓塞加消妊祛瘀湯口服；C組：單純MTX肌注，方法同A組；D組：單純子宮動脈MTX化療栓塞術(shù)。（2）消妊祛瘀湯組方：當(dāng)歸、川芎、赤芍、三棱、莪術(shù)、桃仁、香附、枳殼、黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、鱉甲、三七粉、甘草。腹痛加延胡索，包塊較大者可酌加穿山甲、全蝎，伴惡心、嘔吐者加生姜、制半夏。（3）子宮動脈MTX化療栓塞術(shù)：局部麻醉后，采用改良式Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈成功后留置5F導(dǎo)管，用導(dǎo)絲將5F“cobrw”導(dǎo)管經(jīng)腹主動脈、左右髂內(nèi)動脈后進入雙側(cè)子宮動脈超選擇性插管，DSA造影證實導(dǎo)管位置后，按照50 mg/m2計算藥物用量，用生理鹽水稀釋至20～30 mL，經(jīng)導(dǎo)管緩慢灌注，最后經(jīng)導(dǎo)管注入含16萬U慶大霉素稀釋后的明膠海綿顆粒，再以1.2 mL/s的速度，3 mL的劑量分別行雙側(cè)子宮動脈造影，觀察子宮動脈及其分支的血流，以血流緩慢直至子宮動脈遠(yuǎn)端消失為栓塞目的。術(shù)畢穿刺點加壓包扎，右下肢制動24 h，抗生素治療3 d，定期監(jiān)測血HCG，1周后復(fù)查超聲及肝腎功能、血常規(guī)，觀察患者療效及不良反應(yīng)。

1.5 觀測指標(biāo) 治療前后定期超聲、血HCG檢查，及血常規(guī)、肝腎功能檢測，臨床觀察陰道出血量及持續(xù)時間、住院及轉(zhuǎn)經(jīng)時間等。

1.6 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀、體征明顯減輕，無內(nèi)出血發(fā)生；出院隨診血β-HCG降至25 mIU/mL以下；術(shù)后病理回報為壞死的絨毛及蛻膜組織；清宮后2～5周正常轉(zhuǎn)經(jīng)；出院時復(fù)查超聲，子宮切口處無明顯占位。失?。焊雇醇觿?，出現(xiàn)內(nèi)出血或陰道大出血；血HCG持續(xù)不降或上升，包塊持續(xù)存在，最終需手術(shù)治療。

1.6.2 不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)[5]輕度不良反應(yīng)：用藥后出現(xiàn)食欲減退、輕度的惡心嘔吐或一過性發(fā)熱；中度不良反應(yīng)：出現(xiàn)藥物性皮疹、口腔黏膜充血潰瘍形成，消化道癥狀加重出現(xiàn)腹痛、腹瀉；重度不良反應(yīng)：出現(xiàn)肝腎功能損傷、脊髓抑制反應(yīng)、血白細(xì)胞計數(shù)＜4.0×109/L、血小板計數(shù)＜100×109/L。

2 結(jié)果

2.1 血HCG下降速度 各組患者HCG下降到正常時間對比有顯著差異（P＜0.05），其中B、D組時間明顯短于A、C組患者，比較有顯著差異；B、D組與A、C組組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組下降速度明顯優(yōu)于對照組，還有待臨床進一步觀察，擴大樣本數(shù)量。見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較 （±S） d

表2 兩組患者治療后臨床療效比較 （±S） d

?

2.2 住院時間 各組患者住院時間比較有顯著差異（P＜0.05），組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組明顯優(yōu)于對照組（A組優(yōu)于C組，B組優(yōu)于組D）；組內(nèi)對比有顯著性差異（B組優(yōu)A組，D組優(yōu)于C組）。見表2。

2.3 轉(zhuǎn)經(jīng)時間 各組患者轉(zhuǎn)經(jīng)時間比較有顯著差異（P＜0.05），組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組明顯優(yōu)于對照組（A組優(yōu)于C組，B組優(yōu)于組D）；組內(nèi)對比有統(tǒng)計學(xué)意義（B組優(yōu)A組，D組優(yōu)于C組）。見表2。

2.4 治愈率 A組91.67%，B組96.43%，治療組95.00%；C組70.00%，D組90.91%，對照組84.38%。治療組與對照組比較有顯著差異（P＜0.05），其中A組明顯優(yōu)于C組，P＜0.05，B組優(yōu)于D組，但統(tǒng)計學(xué)無差異，P＞0.05；組內(nèi)對比顯示，B組優(yōu)A組，D組優(yōu)于C組。見表2。

2.5 不良反應(yīng) 治療過程中，各組患者均未見嚴(yán)重肝、腎功能損害或骨髓抑制等重度不良反應(yīng)，僅個別患者出現(xiàn)一過性肝功能異常或血細(xì)胞輕度改變，停藥后2周均恢復(fù)正常。將兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況進行對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組出現(xiàn)下腹痛癥狀患者明顯少于對照組，惡心、嘔吐、食欲減退及肝功能、血細(xì)胞變化例數(shù)也少于對照組。見表3。

表3 各組治療方法不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

2.6 治療結(jié)果 治療組各有1例患者保守治療欠佳，最終行腹腔鏡下修補術(shù)；對照組分別有3例、2例患者最終因包塊持續(xù)存在行腹腔鏡治療。其中有2例患者在宮腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)受精卵種植于瘢痕深肌層，結(jié)合腹部超聲發(fā)現(xiàn)妊娠囊向膀胱方向生長，如行刮宮術(shù)可能出現(xiàn)大出血或難以完整祛除胚胎，告知患者后，改為腹腔鏡病灶切除加子宮瘢痕修補術(shù)；其余患者因包塊持續(xù)存在，難以吸收，血HCG下降到1 000 mIU/mL以下后下降緩慢，且持續(xù)少量陰道出血，最長達(dá)50 d，3例行腹腔鏡手術(shù)，2例行開腹手術(shù)。72例患者均未出現(xiàn)大出血，無子宮切除患者。

3 討論

CSP繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，較高的剖宮產(chǎn)率使剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生并發(fā)癥的問題成為臨床醫(yī)生面臨的新課題，其發(fā)病機制目前仍不十分明確，有研究表明[6]子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合缺陷為此處孕卵種植的誘發(fā)因素。由于剖宮產(chǎn)或其它手術(shù)創(chuàng)傷如刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡手術(shù)均可致切口愈合缺陷，內(nèi)膜基底層損傷，使內(nèi)膜與基層間存在裂隙，孕卵進入裂隙并種植于瘢痕內(nèi)，甚至侵入深肌層，穿透肌壁，造成難以控制的大出血。

CSP的治療目前有MTX肌注化療、MTX宮腔局部注射、子宮動脈化療栓塞、開腹或腹腔鏡手術(shù)等多種方式，均取得了一定療效。但因CSP的疾病特點及個體差異，尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)其臨床特點結(jié)合治療經(jīng)驗，采取個體化治療。本文根據(jù)住院患者的上述臨床特點進行分組治療，取得了較好的療效，為CSP的規(guī)范化治療提供了依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，無論是治療組、對照組，采取介入治療的患者均較MTX全身用藥患者病情重、復(fù)雜，但其住院時間、轉(zhuǎn)經(jīng)時間均優(yōu)于全身用藥組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，可能與藥物直接通過子宮動脈作用于病灶，使局部用藥濃度高有關(guān)。研究表明[7]，藥物效價可因此提高2～22倍，使局部組織維持長時間高濃度藥量。而且，子宮動脈栓塞后直接阻斷了子宮血液循環(huán)，使局部病灶缺血、缺氧，加速了胚胎死亡，并有效地控制CSP大出血的發(fā)生，盡量避免了創(chuàng)傷性手術(shù)。明膠海綿在栓塞后14～21 d開始吸收，3個月吸收完全，不影響生殖器官結(jié)構(gòu)和功能。

本研究治療組聯(lián)合自擬消妊祛瘀湯治療，根據(jù)中醫(yī)辨證原理，CSP屬于氣滯血瘀、沖任失調(diào)、胚胎異位，辨證施治應(yīng)活血祛瘀、理氣消癥。自擬消妊祛瘀湯方中當(dāng)歸、川芎、赤芍補血活血；三棱、莪術(shù)、桃仁破血消癥；三七粉化瘀止血；鱉甲軟堅散結(jié)；香附、枳殼疏肝理氣，氣行則血行，氣血疏通，增強活血祛瘀功效，并可減輕介入治療后子宮缺血缺氧引起的下腹痛；黨參、白術(shù)、茯苓、甘草合用健脾養(yǎng)胃、益氣和中?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為黨參、黃芪可補益正氣，提高機體免疫力。諸藥合用可達(dá)到理氣活血、破血消癥、化瘀止痛之功效，同時扶助正氣、調(diào)理脾胃，既增強了殺滅胚胎的作用，又可改善血液循環(huán)，消癥散結(jié)，促進包塊吸收，改善MTX化療不良反應(yīng)。因此，無論是MTX全身用藥還是介入治療后聯(lián)合中藥口服，均可取得良好的療效，使保守治愈率明顯提高，并可縮短住院時間，減輕藥物不良反應(yīng)，是CSP理想的治療方式，值得臨床推行。

總之，MTX全身或介入治療聯(lián)合中藥口服是行之有效的治療方式，結(jié)合了中西醫(yī)治療的優(yōu)勢，尤其對于要求保留子宮、保留生育機能的患者，選擇安全、可靠的保守治療方案，對于其心理及生理均有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Little EA,Moussavian B,Horrow MM.Cesarean delivery scar ectopic pregnancy[J].Ultrasound Q,2010,26(2):107-109

[2]Maheut L,Seconda S,Bauville E,etal.Cesarean scar pregnancy:a case report of conservative management[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2010,39(3):254-258

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.109

[4]白潔,黃丹萍,李姣玲.彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010,26(1):113-115

[5]楊瑞英.氨甲蝶呤和米非司酮聯(lián)合用藥治療子宮切口瘢痕妊娠的療效[J].中國婦幼保健,2011,26(16):2 493-2 494

[6]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1 373-1 381

[7]Cheng PJ,Chueh HY,Soong YK.Sonographic diagnosis of a uterine defect in apregnancy at 6 weeks'gestation with ahistory of curettage[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(5):501-503