湯中華

（湖南省新邵縣邵陽正大骨傷科醫(yī)院 新邵422000）

跟骨是足部最大的跗骨，跟骨骨折是一種較為常見的骨折。跟骨骨折多因高處跌落時足部著地，足跟遭受撞擊所致[1]。2011年6月～2012年12月，我院采用經(jīng)皮閉合撬撥復(fù)位配合桃紅四物湯治療跟骨粉碎性骨折，取得良好療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2011年6月～2012年12月我院收治的92例跟骨粉碎性骨折患者，均為閉合骨折，受傷至手術(shù)時間3～6 d。按隨機(jī)數(shù)字表法并依據(jù)Sanders分型[2]標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅱ型組、Ⅲ型組、和Ⅳ型組及對照組。Ⅱ型組19例中男10例，女9例；Ⅲ型組20例中男12例，女8例；Ⅳ型組23例中男13例，女10例；對照組30例，男18例，女12例。四組病例皆為單足骨折，年齡21～45歲，平均年齡32.5歲。四組患者性別、年齡等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)分型，Ⅰ型為所有未移位的骨折，無論骨折線的多少，均無需手術(shù)治療；Ⅱ型為后關(guān)節(jié)面被分為兩個部分的骨折；Ⅲ型為中心的壓縮骨塊將關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為三部分；Ⅳ型為嚴(yán)重粉碎型骨折，通常不止四個骨塊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合Sanders分型診斷標(biāo)準(zhǔn)者，年齡性別不限；同時將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3個治療組及對照組；初次接受撬撥復(fù)位手術(shù)，并簽麻醉同意書及手術(shù)同意書者。

1.4 治療方法

1.4.1 3個治療組 行連續(xù)硬膜外麻醉后，患者側(cè)臥位，先行手法復(fù)位，如果跟骨上關(guān)節(jié)面塌陷，Bǒhler角減小或反向者，即行撬撥復(fù)位。常規(guī)消毒鋪無菌巾，先用克氏針，從跟骨后結(jié)節(jié)略偏外或內(nèi)穿入皮下，在C臂機(jī)透視下沿跟骨長軸向前下進(jìn)入跟骨體內(nèi)，一直到塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面骨塊下方，然后向足底方向用力牽引克氏針尾及跟骨結(jié)節(jié)，利用克氏針的杠桿作用，用力將塌陷移位的骨塊撬起以復(fù)位，使跟骨上關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，同時使Bǒhler角恢復(fù)正常。如其他碎骨塊不能復(fù)位者，則用克氏針從相應(yīng)部位穿入直接頂壓骨塊使之復(fù)位。C臂機(jī)透視檢查復(fù)位固定滿意后，剪短克氏針尾端，留于皮外，以酒精紗片加無菌敷料覆蓋包扎，前側(cè)石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈位。術(shù)后3個月可拔出鋼針。

1.4.2 對照組 行連續(xù)硬膜外麻醉，于股骨的中上1/3上止血帶，患者側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾。取跟骨的外側(cè)做L型切口，逐層的切開皮膚、皮下組織至骨膜，緊貼骨外側(cè)壁進(jìn)行骨膜下剝離，治療中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱，充分暴露跟距關(guān)節(jié)面及跟骨關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位各關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Bǒhler角至正常，復(fù)位鉗固定，然后選擇合適的鋼板內(nèi)固定，徹底止血后關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理 四組術(shù)后皆抬高患肢，跖屈位石膏外固定8周，常規(guī)預(yù)防感染及對癥治療。而3個治療組患者皆服用桃紅四物湯，其組成為：生地20 g、當(dāng)歸 20 g、赤芍 20 g、川芎 10 g、桃仁 20 g、紅花 10 g。中藥材均按《藥典》所載地道藥材的指定主產(chǎn)地由本院藥劑科一次購進(jìn)，由煎藥房代煎，分兩次服，1劑/d，連續(xù)服用 7 d。

1.6 觀察指標(biāo) 四組患者于術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1年行X片檢查，測量Bǒhler角，術(shù)后1年療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1年按Maryland足部功能評分[3]評定，優(yōu)：90～100 分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：＜50分。以（優(yōu)+良）例數(shù)/總數(shù)計算優(yōu)良率。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，兩組間比較采用兩因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者術(shù)前術(shù)后Bǒhler角比較 四組患者術(shù)后均無感染、不愈合、延遲愈合的情況發(fā)生。術(shù)前Bǒhler角比較，差別無顯著性（P＞0.05）。術(shù)后1周及術(shù)后1年Bǒhler角較術(shù)前增大（P＜0.05）。見表1。

表1 四組手術(shù)前后Bǒhler角比較 （±S） °

表1 四組手術(shù)前后Bǒhler角比較 （±S） °

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

?

2.2 四組患者術(shù)后1年療效比較 見表2。

表2 四組術(shù)后1年療效比較 例

3 討論

骨折及骨折術(shù)后由于血管破裂、出血以及毛細(xì)血管通透性增加，使組織液大量增多，導(dǎo)致患處腫脹。而中醫(yī)則認(rèn)為骨折后經(jīng)脈受損，氣機(jī)失調(diào)，血不循經(jīng)溢于脈外，離經(jīng)之血滯于肌膚腠理。“不通則痛”，故中醫(yī)治療多以活血化瘀為主。而桃紅四物湯為活血化瘀經(jīng)典方之一，具有“補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血”的特點(diǎn)。跟骨骨折手術(shù)的目的在于盡可能恢復(fù)跟骨的長度、寬度、高度及Bǒhler角[4]。經(jīng)皮克氏針閉合撬撥復(fù)位是通過杠桿原理，通過撬撥而使骨折塌陷處復(fù)位，術(shù)后軟組織風(fēng)險低，骨折愈合后不需二次手術(shù)取出內(nèi)固定。經(jīng)皮克氏針閉合撬撥固定較切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定具有損傷小、手術(shù)時間短、操作簡單、手術(shù)并發(fā)癥少、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)[5]，所以跟骨骨折經(jīng)皮閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定日益受到重視。本臨床觀察結(jié)果顯示桃紅四物湯在撬撥復(fù)位、克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型上效果滿意，術(shù)后足部功能恢復(fù)較好，因此值得在臨床上推廣運(yùn)用。而對于Ⅳ型患者，該治療還存在一些不足，需要我們進(jìn)一步進(jìn)行探索和研究。

[1]Tennen TD,Calder PR,Salisbury RD,et a1.The operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneum:a two-centre study using adefined protocol[J].Injury,2001,32(6):491-496

[2]Tomesen T,Biert J,Frolke JP.Treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures with closed reduction and percutaneous screw fixation[J].JBone Joint Surg Am,2011,93(10):920-928

[3]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et a1.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290:87-95

[4]韓明建,王志杰,鄒云雯,等.鎖定跟骨鋼板治療新鮮跟骨骨折[J].中華骨科雜志,2011,31(4):335-338

[5]王德華.鋼針撬撥復(fù)位固定治療跟骨骨折 [J].臨床骨科雜志,2011,14(3):356-357