陳新敬 浦曉東 郭延松 陳詩泉 顏光烈 吳志勇

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院心內(nèi)科 福州350001）

橈動(dòng)脈途徑已成為目前冠脈介入治療的主要途徑[1～3]。目前國內(nèi)外常規(guī)首選親水超滑涂層導(dǎo)絲輸送導(dǎo)管，該導(dǎo)絲的特點(diǎn)是導(dǎo)絲表面光滑、對(duì)血管刺激小、不易引起血管痙攣、容易通過狹窄病變的血管，但正是由于上述特點(diǎn)，加之導(dǎo)絲頭端彎曲度小容易進(jìn)入細(xì)小血管分支，導(dǎo)致血管穿孔出血[4]；而且行冠脈介入治療患者常規(guī)應(yīng)用多種抗血小板藥物導(dǎo)致穿孔血管不易止血，進(jìn)而發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然通過全程透視下操作可避免上述部分并發(fā)癥，但因?yàn)樯现珓?dòng)脈解剖變異性大，即使在X線曝光透視下輸送親水超滑導(dǎo)絲仍時(shí)有血管穿孔并發(fā)癥的發(fā)生，并且增加了醫(yī)生及患者的X射線接觸吸收量。經(jīng)過探索及論證，我們中心于2006年開始使用0.035英寸直徑的普通J型導(dǎo)絲進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑輸送導(dǎo)管，極大地提高了冠脈造影及冠脈介入治療的成功率和安全性，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究人群與分組 選取我院2006年8月～2012年12月共1 400例經(jīng)橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈造影及治療病例。隨機(jī)平均分為超滑導(dǎo)絲組（n=700）與普通J型導(dǎo)絲組（n=700），超滑導(dǎo)絲組患者使用親水涂層超滑導(dǎo)絲，普通J型導(dǎo)絲組患者使用普通J型導(dǎo)絲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）Allens試驗(yàn)陽性者；（2）有冠脈介入治療的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：無橈動(dòng)脈搏動(dòng)、Allens試驗(yàn)陰性者、腎透析者橈動(dòng)脈造瘺橈動(dòng)靜脈短路。其中超滑導(dǎo)絲組男355例，女345例，年齡 35～79 歲，平均（57±5.6）歲，平均體重（61.5±6）kg；普通J型導(dǎo)絲組男353例，女347例，年齡38～82 歲，平均（60±6.3）歲，平均體重（68.6±3）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 器械與材料（1）西門子大型數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）；（2）5F 共用造影導(dǎo)管[生產(chǎn)企業(yè)：日本泰爾茂株式會(huì)社，型號(hào)：RADIAL5TIG110M]；（3）6F橈動(dòng)脈穿刺鞘[生產(chǎn)企業(yè)：美國ST.JUDE MEDICAL公司]；（4） 普通 J型導(dǎo)絲 [生產(chǎn)企業(yè)：美國MERITMEDICAL 公司，型號(hào)：IQ35F150J3]；（5）親水涂層超滑導(dǎo)絲[生產(chǎn)企業(yè)：日本泰爾茂株式會(huì)社，型號(hào)：GA35153M]。

1.3 方法（1）術(shù)前做Allen試驗(yàn)：Allen＇s試驗(yàn)陽性者方能行該側(cè)橈動(dòng)脈介入治療；（2）行橈動(dòng)脈穿刺：選擇右側(cè)橈動(dòng)脈為穿刺插管部位，用橈動(dòng)脈穿刺套裝包，穿刺成功后經(jīng)橈動(dòng)脈鞘內(nèi)注入硝酸甘油200μg，以防血管痙攣；注入肝素3 000 U，介入治療前追加肝素100 U/kg，以減少血栓形成和發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的可能性；（3）導(dǎo)絲及導(dǎo)管的輸送：操作固定由我院兩名心內(nèi)科專業(yè)具有6年以上介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，送入不同導(dǎo)絲及導(dǎo)管至升主動(dòng)脈根部，記錄人員同時(shí)使用秒表記錄引入導(dǎo)絲及導(dǎo)管到達(dá)主動(dòng)脈根部的操作時(shí)間、透視時(shí)間，并記錄透視期間X線曝光劑量。介入檢查或治療結(jié)束后，使用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，觀察前臂及上臂有無皮下瘀斑、血腫及大出血等并發(fā)癥情況。（4）9個(gè)月后通過超聲檢測橈動(dòng)脈閉塞的情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）操作時(shí)間：指從橈動(dòng)脈穿刺鞘將導(dǎo)絲及導(dǎo)管送入鞘管至主動(dòng)脈根部的時(shí)間；（2）透視時(shí)間：指有使用X線曝光透視下推送導(dǎo)絲及導(dǎo)管的時(shí)間；（3）射線暴露量：指在推送導(dǎo)絲及導(dǎo)管過程中X線的曝光量；（4）導(dǎo)絲通過成功率：指成功推送導(dǎo)絲及導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部的例數(shù)占相應(yīng)組別總例數(shù)的百分率；（5）并發(fā)癥：指在操作過程發(fā)生并發(fā)癥的情況，通常包括導(dǎo)絲及導(dǎo)管輸送過程中發(fā)生皮下淤血、瘀斑和導(dǎo)絲穿孔導(dǎo)致任何部位的血腫及大出血等并發(fā)癥；（6）9個(gè)月隨訪的橈動(dòng)脈閉塞率：指操作成功9個(gè)月后通過超聲檢測橈動(dòng)脈閉塞的例數(shù)占相應(yīng)組別總例數(shù)的百分率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S），采用兩組均數(shù)比較的t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與超滑導(dǎo)絲組比較，普通J型導(dǎo)絲組操作時(shí)間更短（P＜0.01），透視時(shí)間縮短（P＜0.01），射線暴露量更低（P＜0.01）。普通J型導(dǎo)絲組導(dǎo)絲通過失敗12例，導(dǎo)絲通過成功98.28%；超滑組導(dǎo)絲通過失敗5例，導(dǎo)絲通過成功率99.28%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。并發(fā)癥：超滑組發(fā)生前壁張力性血腫5例、腋動(dòng)脈分支穿孔損傷導(dǎo)致血胸1例、頸動(dòng)脈分支穿孔損傷致頸部血腫導(dǎo)致氣管受壓迫移位1例、超滑導(dǎo)絲誤入冠脈回旋支導(dǎo)致冠脈穿孔引起心包積液1例；普通組發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣2例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。通過9個(gè)月的隨訪觀察，兩組的橈動(dòng)脈閉塞率情況：超滑導(dǎo)絲組8例，普通J型導(dǎo)絲組10例，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 兩組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（n=700） （±S）

表1 兩組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（n=700） （±S）

注：與超滑導(dǎo)絲組相比，*P＜0.01；與超滑導(dǎo)絲組相比，#P＞0.05。

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3 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療中，安全順利地將導(dǎo)絲及導(dǎo)管通過上肢動(dòng)脈輸送至冠狀動(dòng)脈口是成功完成介入手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一。目前國內(nèi)外將親水涂層超滑導(dǎo)絲作為輸送導(dǎo)管的首選，但其表面親水光滑、觸覺反饋差等特性時(shí)常有發(fā)生血管穿孔出血等并發(fā)癥的報(bào)道。

我中心在通過臨床實(shí)踐操作對(duì)比發(fā)現(xiàn)使用普通J型導(dǎo)絲組進(jìn)行輸送導(dǎo)管時(shí)操作時(shí)間、透視時(shí)間、射線暴露量均少于超滑導(dǎo)絲組，未發(fā)現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，這和其頭端有一呈J型的較大彎曲、表面無親水涂層、不易進(jìn)入血管的細(xì)小分支、且頭端較軟觸覺反饋好、可及時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲的走行、避免血管穿孔出血的發(fā)生有關(guān)，同時(shí)也減少了醫(yī)生及患者X射線的吸收量，這比Sciahbasi A[6]等TRI所提的透視時(shí)間和曝光劑量更少。在導(dǎo)絲通過率方面普通J型導(dǎo)絲組發(fā)生12例未能通過是因橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄伴明顯迂曲或鎖骨下動(dòng)脈和升主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲有關(guān)，改為超滑導(dǎo)絲完成導(dǎo)絲及導(dǎo)管的輸送；親水涂層超滑導(dǎo)絲組5例未能通過系因?yàn)闃飫?dòng)脈遠(yuǎn)端幾近閉塞且扭曲有關(guān)，改為左橈動(dòng)脈途徑完成操作。本研究超滑導(dǎo)絲組發(fā)生8例并發(fā)癥，其中3例為大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，均因?yàn)橛H水超滑導(dǎo)絲表面光滑、頭端彎曲度小、頭端進(jìn)入細(xì)小血管、且其觸覺反饋差、仍然繼續(xù)推送導(dǎo)絲導(dǎo)致血管穿孔出血所致[5]。通過全程透視下操作可部分避免上述部分并發(fā)癥，但因?yàn)樯现珓?dòng)脈解剖變異性大，即使在X線曝光透視下輸送親水超滑導(dǎo)絲仍時(shí)有血管穿孔并發(fā)癥的發(fā)生，并且增加了醫(yī)生及患者的X射線接觸吸收量。而普通J型導(dǎo)絲組僅發(fā)生2例橈動(dòng)脈痙攣并發(fā)癥，經(jīng)鞘管內(nèi)注射硝酸甘油和利多卡因后緩解，臨床操作安全。本研究通過超聲檢測隨訪發(fā)現(xiàn)兩組9個(gè)月的橈動(dòng)脈閉塞率相近，約在1%左右，這與國外報(bào)道一致[7]。因此我們認(rèn)為與親水涂層超滑導(dǎo)絲相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑使用普通J型導(dǎo)絲進(jìn)行導(dǎo)管輸送更安全、有效，可作為常規(guī)首選導(dǎo)絲輸送導(dǎo)管。

[1]傅向華,馬寧,劉君,等.經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈入徑直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的對(duì)比研究 [J].中華心血管病雜志,2003,31(8):573-577

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