王慧穎，林 暄

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣東 廣州510405）

多囊卵巢綜合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種臨床表現(xiàn)多樣性、具有高度異質(zhì)性的疾病， 是引起不孕和月經(jīng)失調(diào)的常見(jiàn)內(nèi)分泌綜合征。 其典型的內(nèi)分泌特征是：高雄激素血癥，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和高胰島素血癥[1]。 PCOS患者不孕的原因主要為不排卵、 卵母細(xì)胞質(zhì)量差等。近年來(lái)隨著對(duì)PCOS 的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜局部能量代謝障礙是PCOS 患者弱的生育力和不良的妊娠結(jié)局的一個(gè)重要原因。 本研究通過(guò)觀察對(duì)比多囊卵巢患者子宮內(nèi)膜的胰島素（INS）及其受體（INS-R）治療前后的表達(dá)程度，以探討加減蒼附導(dǎo)痰湯治療PCOS 的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年3月～2013年3月本院婦科門(mén)診就診的痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征患者30 例為觀察組。 PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年鹿特丹會(huì)議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則”中痰濕阻滯證標(biāo)準(zhǔn)[3]。 并選取輸卵管性不孕患者30 例為正常對(duì)照組。 兩組間年齡、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。 所有研究對(duì)象無(wú)肝腎疾病、心腦血管疾病、糖尿病，3個(gè)月內(nèi)無(wú)使用激素類(lèi)藥物史。

表1 兩組患者年齡、體質(zhì)量比較 （±s）

表1 兩組患者年齡、體質(zhì)量比較 （±s）

組 別 n年齡（歲） 體質(zhì)量（kg）對(duì)照組 30 31.06±5.56 61.16±3.16觀察組 30 30.76±5.51 58.73±3.66

1.2 治療方法

觀察組：服用加減蒼附導(dǎo)痰湯（藥物組成：蒼術(shù)10 g，香附15 g，膽南星10 g，陳皮6 g，石菖蒲10 g，法半夏10 g，菟絲子20 g，皂角刺10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，熟地黃15 g，水煎液由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供），月經(jīng)干凈后（閉經(jīng)患者就診當(dāng)天）開(kāi)始服用，經(jīng)期停藥，每日1 劑，早晚2 次，飯后0.5 h 服，連續(xù)治療1個(gè)療程（3個(gè)月經(jīng)周期，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮、無(wú)排卵者用藥3個(gè)月）。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 排卵及妊娠 （1）排卵監(jiān)測(cè)：各組均于月經(jīng)第9 天行陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)，監(jiān)測(cè)頻率為1 次/3～4 d， 至少測(cè)定1個(gè)卵泡直徑大于14 mm 時(shí)改為隔日監(jiān)測(cè)，觀察到優(yōu)勢(shì)卵泡并消失則視為排卵。 （2）妊娠監(jiān)測(cè)：于排卵后第8 天（無(wú)月經(jīng)來(lái)潮、無(wú)排卵者于治療完成后當(dāng)天）抽血查HCG，以確定有無(wú)成功受精；3～4 周行陰道超聲檢查，若看到宮腔內(nèi)有胎囊及胎心搏動(dòng)者則為妊娠。

1.3.2 INS 及INS-R 表達(dá)檢測(cè) 排除妊娠者， 取得患者同意， 采用Medscand Eddorette 管吸取少量?jī)?nèi)膜組織用10%福爾馬林液體固定，脫水，石蠟包埋切片，備用。標(biāo)本按免疫組化CSA 法處理，測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。 結(jié)果判定：INS 和INS-R 在子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞和腺上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，呈陽(yáng)性表達(dá)，棕黃色，但強(qiáng)度有所不同。 所有切片采用北京航天航空大學(xué)病理圖像分析系統(tǒng)3.0 版對(duì)染色強(qiáng)度進(jìn)行定量分析。放大倍數(shù)為200 倍，普通光源照明。在高分辨率圖像監(jiān)視器下對(duì)每張玻片均隨機(jī)選取5個(gè)視野，測(cè)定每個(gè)視野的陽(yáng)性表達(dá)的光密度值（OD）。計(jì)算其均值，作為該片的代表值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用“±s”表示，t 檢驗(yàn)；方差齊性時(shí)，用單因素方差分析，組間比較用q 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后INS、INS-R 表達(dá)比較

觀察組治療前INS 表達(dá)高于對(duì)照組 （P＜0.01），INS-R 表達(dá)低于對(duì)照組（P＜0.01）；治療后INS 表達(dá)下降（P＜0.05），INS-R 表達(dá)升高（P＜0.05），與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后INS、INS-R 表達(dá)比較 （±s）

表2 兩組治療前后INS、INS-R 表達(dá)比較 （±s）

注：與本組治療前比較*P＜0.05；與對(duì)照組比較△P＜0.01。

組 別 n INS INS-R觀察組 治療前 30 131.25±16.52△ 111.67±12.56△治療后 25 108.53±16.38* 119.13±10.94*對(duì)照組 30 104.65±18.50 121.81±11.75

2.2 兩組治療過(guò)程中排卵率比較

觀察組排卵率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。 觀察組治療期間懷孕5 例，懷孕率為16.7%。

表3 兩組治療期間排卵率比較

3 討論

子宮內(nèi)膜細(xì)胞的分化和成熟需要足夠量的能量代謝（主要是葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)利用），Glintborg 等指出GLUT4 做為葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)載體在子宮內(nèi)膜腺體組織成熟過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[4]。 在子宮內(nèi)膜上有葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1(GLUTl)和4(GLUT4)表達(dá)，而后者的表達(dá)程度與胰島素抵抗 （IR) 密切相關(guān)[5]，IR 在PCOS 發(fā)病過(guò)程中起著重要作用。 信號(hào)的跨膜傳遞需要通過(guò)INS 與受體結(jié)合來(lái)得以實(shí)現(xiàn)。 而IR 的發(fā)生亦導(dǎo)致了內(nèi)膜雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、整合素β3 蛋白表達(dá)水平的顯著下降[6]。GLUT4 運(yùn)送葡萄糖的的機(jī)制是通過(guò)INS 受體的自身磷酸化作用使其由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞膜上，促進(jìn)葡萄糖由細(xì)胞外到細(xì)胞內(nèi)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，為完成細(xì)胞的生物學(xué)功能提供能量。 當(dāng)IR 發(fā)生時(shí)INS 受體絲氨酸磷酸化而酪氨酸激酶活性減弱，終止信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[7]。 王瑋等[8]研究表明內(nèi)膜細(xì)胞分化和代謝過(guò)程需要GLUT4 參與，推測(cè)其表達(dá)程度的降低參與了子宮內(nèi)膜的胰島素抵抗。 同時(shí)其在相關(guān)臨床研究中亦發(fā)現(xiàn)PCOS 患者子宮內(nèi)膜在基因和蛋白水平GLUT4、INS-R 蛋白表達(dá)均低于對(duì)照組水平[9]，而INS 表達(dá)均高于對(duì)照組水平，最終引起子宮內(nèi)膜代謝出現(xiàn)異常，使內(nèi)膜增生、分化及功能出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增殖癥或著床失敗。 本次研究的結(jié)果再次顯示PCOS 患者的子宮內(nèi)膜GLUT4、INS-R 表達(dá)較低，而局部INS的表達(dá)增加，與其實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。 其進(jìn)一步認(rèn)為PCOS 患者即使經(jīng)過(guò)單純胰島素增敏劑治療后分泌期內(nèi)膜對(duì)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)、 代謝仍存在異常和缺陷。而本次實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)中藥治療后INS-R 的表達(dá)較治療前有所提高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 證明加減蒼附導(dǎo)痰湯能夠促進(jìn)對(duì)子宮內(nèi)膜組織對(duì)葡萄糖的攝取利用，對(duì)其能量代謝有一定的改善作用，但程度和具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究探討。

中醫(yī)無(wú)“多囊卵巢綜合征”之病名，但對(duì)“月經(jīng)失調(diào)”、“肥胖不孕”等的論述和認(rèn)識(shí)很早，中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到痰濕是致病的一個(gè)重要的病因病機(jī)，并有諸多醫(yī)家的著作中指出當(dāng)以燥濕化痰為主要組方立法。 中醫(yī)藥具有整體觀念、辨證論治和多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)調(diào)理的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)， 治療PCOS 取得良好的排卵率和臨床妊娠率。 倪鈴等[10]研究得出補(bǔ)腎化痰藥物可能是通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦一垂體一卵巢軸的功能來(lái)起到治療PCOS 的效果這個(gè)結(jié)論。 蒼附導(dǎo)痰湯是化痰燥濕的經(jīng)方， 但用于治療痰濕阻滯證PCOS時(shí)方中缺乏行血調(diào)經(jīng)之品。 故在此基礎(chǔ)上加以補(bǔ)腎健脾化痰，活血調(diào)經(jīng)，組方加減蒼附導(dǎo)痰湯治療痰濕阻滯型PCOS，并觀察到經(jīng)該方治療后早期流產(chǎn)率降低，妊娠成功率高，臨床療效確切，明顯優(yōu)于單純應(yīng)用西藥來(lái)促排卵治療。 但是單純的該方治療排卵率低于對(duì)照組（見(jiàn)表3），這可能導(dǎo)致了觀察組妊娠率的降低， 故如何能提高該方的排卵率是以后研究的重要方向。 相關(guān)研究[11]也證實(shí)加減蒼附導(dǎo)痰湯治療PCOS 療效顯著，可改善肥胖型PCOS 的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，調(diào)整內(nèi)分泌，并降低脂肪細(xì)胞因子瘦素、腫瘤壞死因子-α 及抵抗素水平，降低BMI；以及升高脂聯(lián)素水平，提高胰島素敏感性，從而改善IR[12]。 本次研究亦得出加減蒼附導(dǎo)痰湯能使PCOS 患者子宮內(nèi)膜局部INS-R 的表達(dá)增加，降低內(nèi)膜局部INS 的表達(dá)，改善局部胰島素抵抗情況， 可能有利于受精卵的著床。 但其深層作用機(jī)制仍需進(jìn)行深入的研究。

[1]Tan S Hahn S Janssen OE.Insulin resistance syndrome and polycystic ovary syndrome Implications for diagnosis and treatment [J]. Panminerva Med，2005，47(4)：211-217.

[2]D aftary GS，Taylor HS. Pleiotropic effects of HOXA10 on the functional development of implantation endometrium [J]. Mol Reprod Dev，2004，67(1)：8-14.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：390-392.

[4]Glintborg D，Andersen M. An update on the pathogenesis，inflammation，and metabolism in hirsutism and polycystic ovary syndrome [J]. Gynecol Endocrinol，2010，26(4)：281－296.

[5]Fernandez -Veledo S， Hernandez R， Teruel T， et al. Ceramide mediates TNF -alpha -induced insulin resistance on GLUT4 gene expression in brown adipocytes [J]. Arch Physiol Biochem，2006，112(1)：13-22.

[6]丁采飛，王晨曄.蒼附導(dǎo)痰湯加減對(duì)PCOS 患者子宮內(nèi)膜容受性影響的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（9）：57-59.

[7]Tan S，Hahn S，Janssen OE. Insulin resistance syndrome and polycystic ovary syndrome：implications for diagnosis and treatment [J]. PanminervaMed，2005，47(4)：211-217.

[8]王 瑋，蔡建輝，馬毓梅，等.GLUT4 在多囊卵巢綜合征大鼠子宮內(nèi)膜中的表達(dá)及意義[J].中國(guó)病理生理雜志，2007，23（3）587－590.

[9]王 瑋.多囊卵巢綜合征患者促排卵治療后子宮內(nèi)膜組織GLUT4的表達(dá)及意義[J].中國(guó)婦幼保健，2009（24）：2 814-2 817.

[10]倪 玲，高 紅.補(bǔ)腎燥濕化痰治療多囊卵巢綜合征[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2002，30(2)：28-29.

[11]董雙千.補(bǔ)腎化痰法對(duì)PCOS 伴IR 患者血清脂聯(lián)素及子宮內(nèi)膜GLUT4 的影響[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文.

[12]顏小俊，王若光.中西醫(yī)結(jié)合洽療多囊卵巢綜合征不孕30 例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，18(5)：53-54.