徐勇

江油市人民醫(yī)院 設(shè)備管理科，四川 江油 621700

0 前言

層流手術(shù)室是指氣流以勻速向一定方向輸送，通過初效、中效、高效過濾器3級凈化后，呈流線狀進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，再以等速通過手術(shù)空間后流出。手術(shù)室內(nèi)的0.5微米以上的塵埃粒子根據(jù)手術(shù)間凈化級別不同，將其控制在一定范圍內(nèi)，過濾并隨氣流方向排出，不會在室內(nèi)擴(kuò)散，層流手術(shù)室即以此設(shè)計(jì)而得名。它采用空氣潔凈技術(shù)，對手術(shù)空間內(nèi)病原微生物進(jìn)行不同程度的控制，使室內(nèi)空氣達(dá)到一定生物潔凈度，并具有舒適溫、濕度的手術(shù)空間環(huán)境，是一種能有效控制室內(nèi)病原菌數(shù)量，減少感染風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)代化手術(shù)室。層流系統(tǒng)是達(dá)到空氣凈化、創(chuàng)造潔凈手術(shù)空間的一種先進(jìn)設(shè)備，是目前一種安全有效、操作方便的空氣除菌手段。層流手術(shù)室按潔凈度不同分為4級[1]，主要包括：Ⅰ級層流手術(shù)間，用于關(guān)節(jié)置換、器官移植、腦外科、心臟外科和眼科等的無菌手術(shù)；Ⅱ級層流手術(shù)間，用于胸外科、整形外科、泌尿外科、肝膽胰外科、骨外科和普通外科中的一類切口無菌手術(shù)；Ⅲ級層流手術(shù)間，用于普通外科（除去一類切口手術(shù)）、婦產(chǎn)科等手術(shù)；Ⅳ級層流手術(shù)間，用于肛腸外科及污染類等手術(shù)。

1 層流手術(shù)室系統(tǒng)工程

1.1 層流手術(shù)室系統(tǒng)分類

層流手術(shù)室按機(jī)房類型一般分為帶設(shè)備層和不帶設(shè)備層兩類[2-3]。

1.1.1 帶設(shè)備層

采用如下2種方式進(jìn)行空氣過濾潔凈：

（1）由中央空調(diào)集中供冷、暖氣，最后經(jīng)過手術(shù)間高效送風(fēng)口過濾送風(fēng)達(dá)到相應(yīng)設(shè)計(jì)等級；回風(fēng)為各區(qū)域手術(shù)間回風(fēng)集中送回主機(jī)再進(jìn)行循環(huán)。缺點(diǎn)：① 容易出現(xiàn)交叉污染；② 中央空調(diào)機(jī)組雖易維護(hù)，但運(yùn)行成本高、占用空間大、出現(xiàn)故障容易造成整個系統(tǒng)癱瘓無法工作。

（2）獨(dú)立式空調(diào)機(jī)組。各手術(shù)間及輔助區(qū)域分別采用獨(dú)立的空調(diào)系統(tǒng)，獨(dú)立控制，以達(dá)到節(jié)能高效率運(yùn)轉(zhuǎn)且不易出現(xiàn)交叉污染?？照{(diào)系統(tǒng)的冷熱源有水冷模塊和風(fēng)冷機(jī)2種，冷熱源通過風(fēng)柜內(nèi)風(fēng)機(jī)加壓向蒸發(fā)器一端送風(fēng)輸出到手術(shù)間高效過濾器進(jìn)行過濾后送入手術(shù)間內(nèi)，通過外部控制件調(diào)節(jié)冷熱源而使手術(shù)間達(dá)到合適的溫濕度。風(fēng)柜內(nèi)一般都裝有以下功能組件：① 空調(diào)機(jī)的盤管，用于調(diào)節(jié)各手術(shù)間的風(fēng)溫；② 輔助加熱器，在冬季環(huán)境溫度太低，空調(diào)機(jī)組制熱時(shí)能量不足時(shí)起用；③ 溫度、濕度傳感器，用于檢測風(fēng)的溫度和濕度，盡可能靠近手術(shù)間，以減少溫差；④ 加濕器，用于補(bǔ)充循環(huán)風(fēng)的濕度；⑤ 初效過濾器；⑥中效過濾器。

1.1.2 不帶設(shè)備層

不帶設(shè)備層又稱組合式層流系統(tǒng)，采用風(fēng)機(jī)盤管式吸頂空調(diào)，屬于氟機(jī)。一般為一拖一，主機(jī)安裝在吊頂內(nèi)，又稱無機(jī)房式層流系統(tǒng)。這種組合式層流系統(tǒng)占用空間小、成本低、但不易維護(hù)。.

1.2 層流手術(shù)室凈化系統(tǒng)構(gòu)成

凈化系統(tǒng)主要由壓縮機(jī)、冷凝器、蒸發(fā)器、離心風(fēng)機(jī)以及初、中、高效過濾器，并配有送風(fēng)口、回風(fēng)口以及相應(yīng)管路組成。在風(fēng)柜內(nèi)安裝有初、中效過濾器，對空氣進(jìn)行2級過濾，通過送風(fēng)口的送風(fēng)至手術(shù)間的頂端進(jìn)行3級過濾，在手術(shù)室區(qū)域形成水平單向氣流運(yùn)動，從術(shù)間下端回風(fēng)口以回風(fēng)形式循環(huán)，從而保持一定的空氣潔凈度。凈化空氣處理示意圖，見圖1。

圖1 凈化空氣處理示意圖

2 層流手術(shù)室系統(tǒng)管理

2.1 各部門對層流手術(shù)室系統(tǒng)管理的分工

我院于2010年正式啟用層流手術(shù)室，層流區(qū)域包括12間手術(shù)室及輔助區(qū)域，由于層流系統(tǒng)復(fù)雜，對各科室、各部門的協(xié)作力要求較高，且需密切配合方能確保整個系統(tǒng)的運(yùn)行安全。 層流手術(shù)由手術(shù)室、設(shè)備科、院感辦等共同管理。具體職責(zé)分工如下。

2.1.1 手術(shù)室

主要負(fù)責(zé)凈化區(qū)域內(nèi)的日常運(yùn)行管理，內(nèi)部的管理工作由護(hù)士長牽頭，根據(jù)醫(yī)療相關(guān)規(guī)范制定嚴(yán)格的工作流程，各責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)。具體內(nèi)容：① 手術(shù)室所有用房的地面和各種室內(nèi)設(shè)施、儀器設(shè)備的表面（如手術(shù)床各金屬面、軟墊表面、橡皮布表面、調(diào)節(jié)體位操作手柄，麻醉機(jī)、 麻醉柜、注射泵、高頻電刀、托盤、器械臺、無影燈、嵌入式壁柜、書寫臺等）的清潔和消毒。門框1次/周，墻體表面、頂棚1次/月進(jìn)行清潔（遇污時(shí)隨時(shí)處理）；② 手術(shù)間吸引瓶及連接管道的清洗、消毒；③ 手術(shù)間體位用具、腳踏凳、手術(shù)圓凳等的清潔、消毒；④ 凈化空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)顯示屏、設(shè)備帶出口的清潔、消毒；⑤ 進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備的清潔處理；⑥ 負(fù)責(zé)對凈化空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)的記錄，如開機(jī)時(shí)間、溫度、濕度、壓差、關(guān)機(jī)時(shí)間；⑦ 器材物品管理：手術(shù)室內(nèi)設(shè)備、物品應(yīng)相對固定，應(yīng)將與手術(shù)相關(guān)的各種物品如器械包、敷料包、補(bǔ)液架、踏板、器械臺、顯微鏡及腔鏡等器械放置在固定手術(shù)間，由專人負(fù)責(zé)清潔檢查和管理。對精密儀器的管理嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)裝備三級管理制度予以落實(shí)，建立健全儀器電子臺賬，嚴(yán)格使用人責(zé)任制，設(shè)立專人督導(dǎo)相關(guān)人員填寫設(shè)備運(yùn)行維修保養(yǎng)記錄。手術(shù)結(jié)束后，由專人對儀器進(jìn)行一級保養(yǎng)，并對器械進(jìn)行超聲波清洗，不宜高壓滅菌的器械用2%戊二醛浸泡滅菌，除腔鏡器械外，所有手術(shù)器械由供應(yīng)室負(fù)責(zé)接收清洗、檢查保養(yǎng)。層流手術(shù)間潔凈區(qū)離手術(shù)臺四邊各1 m 的范圍，非無菌物品及設(shè)備不能放置于潔凈區(qū)內(nèi)，麻醉設(shè)備應(yīng)采用無菌單與手術(shù)部位隔開。需反復(fù)使用的物品術(shù)后用1‰含氯消毒劑浸泡與擦拭，紫外線燈照射1 h，感染手術(shù)用過的物品用過氧乙酸處理。特殊感染手術(shù)物品處理時(shí)應(yīng)將廢棄物焚燒；手術(shù)器械用2%過氧乙酸浸泡30 min后高壓滅菌；墻面、地面、推床、手術(shù)床用0.5%過氧乙酸擦拭，然后用甲醛和高錳酸鉀熏蒸24 h后通風(fēng)，連續(xù)3次培養(yǎng)無菌方可使用[4]。另外，手術(shù)室需嚴(yán)格控制人員進(jìn)出次數(shù)，以減少對潔凈區(qū)的污染。

2.1.2 設(shè)備管理科

主要從醫(yī)學(xué)工程的角度，設(shè)專職工程師1名，具備暖通、水電、自動控制等專業(yè)知識和實(shí)踐技能，對設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行日常監(jiān)測、保養(yǎng)與維修。

（1）凈化空調(diào)系統(tǒng)的維護(hù)保養(yǎng)，每月1次。

（2）每周對設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組風(fēng)柜的初效過濾器、每月對中效過濾器進(jìn)行徹底清潔，每兩周對凈化機(jī)組風(fēng)柜及設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)和徹底清潔，并做記錄。

（3）空氣凈化設(shè)備的日常管理。① 對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板送風(fēng)口定期進(jìn)行清潔；② 負(fù)壓手術(shù)間過濾致病氣溶膠的排風(fēng)過濾器每半年更換1次；③ 潔凈區(qū)域回風(fēng)過濾器根據(jù)使用量宜1～2天清洗1次；中效過濾器宜每月清洗1次，6個月更換1次；亞高效過濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞應(yīng)及時(shí)更換。末端高效過濾器宜1年檢查1次，當(dāng)阻力超過設(shè)計(jì)初阻力160 Pa或已經(jīng)使用2年以上宜更換；④ 熱交換器定期進(jìn)行高壓水沖洗，并使用含消毒劑的水進(jìn)行噴射消毒（根據(jù)我院情況具體清潔）；⑤ 對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤和水塔定期清除污垢，并進(jìn)行清洗消毒；⑥ 對擋水板每2周進(jìn)行清洗并記錄；⑦ 對凝結(jié)水的排水點(diǎn)定期進(jìn)行檢查，并進(jìn)行清潔消毒；⑧ 每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

（4）負(fù)責(zé)空氣凈化系統(tǒng)的調(diào)試，并配置專用監(jiān)測設(shè)備定期監(jiān)測，確保手術(shù)室的溫度、濕度、靜壓差、風(fēng)速、噪聲在正常范圍內(nèi)[5]。

（5）負(fù)責(zé)電動門和感應(yīng)門的維護(hù)、吊塔的調(diào)節(jié)、顯示屏按鍵移位的調(diào)整。

（6）每半年對潔凈手術(shù)室進(jìn)行1次塵埃粒子的監(jiān)測，塵埃粒子數(shù)若有超標(biāo)現(xiàn)象，查找相關(guān)原因。由于高效過濾器的使用壽命與手術(shù)量、當(dāng)?shù)乜諝赓|(zhì)量以及手術(shù)的日常管理等因素有關(guān)，一旦高效過濾器老化，需及時(shí)更換，換后需做1次塵埃粒子數(shù)監(jiān)測，并打印相關(guān)的檢測報(bào)告存檔。

（7）每季度對潔凈手術(shù)室的正、負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測記錄。

2.1.3 院感辦

主要對層流手術(shù)系統(tǒng)空氣質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期監(jiān)督，例如：抽查手術(shù)間的溫、濕度指標(biāo)及術(shù)間的空氣采樣。

（1）每月檢查手術(shù)室、設(shè)備科、后勤的日常工作落實(shí)情況，如手術(shù)室的清潔消毒、設(shè)備和設(shè)施的維護(hù)保養(yǎng)等日常工作記錄。

（2）每月現(xiàn)場觀察病員手術(shù)過程，醫(yī)護(hù)人員操作及手衛(wèi)生；觀察手術(shù)間隔時(shí)間、術(shù)后手術(shù)間的處置情況、通風(fēng)設(shè)施外表清潔衛(wèi)生情況、手術(shù)間溫濕度、洗手設(shè)施的完好性等。

（3）督促微生物室對手術(shù)室空氣、物體表面進(jìn)行采樣監(jiān)測。

（4）不定期與設(shè)備科監(jiān)測層流手術(shù)間風(fēng)速、壓力差；更換中效或高效過濾網(wǎng)后進(jìn)行風(fēng)速、壓力差、微粒、細(xì)菌數(shù)監(jiān)測。

（5）協(xié)助上級部門對我院層流手術(shù)室進(jìn)行年度監(jiān)測。

2.2 層流手術(shù)室系統(tǒng)的運(yùn)行保障與管理措施

為了保證層流手術(shù)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，醫(yī)院成立層流手術(shù)室系統(tǒng)管理小組，并根據(jù)層流系統(tǒng)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，建立相關(guān)的制度、職責(zé)和流程[6]。每月召開1次質(zhì)控會議對小組成員進(jìn)行考核，要求成員必須嚴(yán)格按照職責(zé)和分工，落實(shí)相關(guān)管理細(xì)則，并采取不定時(shí)抽查、抽檢執(zhí)行情況，對未落實(shí)或落實(shí)不到位的情況，下整改通知，限期整改。結(jié)合醫(yī)院績效管理體系，進(jìn)行綜合考核，與科室以及個人收入掛勾。如：手術(shù)室設(shè)專人每天檢查控制板上空調(diào)顯示數(shù)據(jù)；設(shè)備科定期檢測空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行情況[7]，嚴(yán)格遵守管理規(guī)范，做好維護(hù)保養(yǎng)工作。層流手術(shù)室急診手術(shù)間的送風(fēng)系統(tǒng)，應(yīng)24 h維持在低速運(yùn)行狀態(tài)，以保證手術(shù)室恒溫、恒濕和潔凈度。其他手術(shù)間可根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，在術(shù)前1 h將層流打開維持低速運(yùn)行狀態(tài)，術(shù)前30～40 min調(diào)至高速運(yùn)行。對長時(shí)間沒有使用的手術(shù)間，啟用時(shí)應(yīng)首先檢查并清潔系統(tǒng)相關(guān)部位，并至少提前3～4 h開機(jī)運(yùn)行，檢測溫度、濕度、風(fēng)速、壓差、塵埃粒子，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到手術(shù)室空氣潔凈度要求后，方能投入使用。據(jù)資料介紹：相對濕度低于50%，易產(chǎn)生靜電火花；濕度過高，達(dá)60%以上時(shí)，空氣培養(yǎng)可能出現(xiàn)真菌生長繁殖。因此應(yīng)按規(guī)定將手術(shù)室內(nèi)溫度控制在22～25 ℃，濕度控制在40%～60%。冬季因空調(diào)制熱影響，室內(nèi)濕度普遍偏低，需要適當(dāng)加濕。層流手術(shù)室的消防器材、安全通道要設(shè)置醒目的標(biāo)志，工作人員要熟悉其位置和使用方法。

3 結(jié)論

我院層流手術(shù)室運(yùn)行4年多以來，各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)均能夠滿足臨床科室及院感要求，主要得益于有管理架構(gòu)和健全的管理制度做保障，有明確的分工體系，各分管的職能科室嚴(yán)格履責(zé)，在考核上過硬，在手術(shù)室日常運(yùn)行管理、設(shè)備維護(hù)和保養(yǎng)、監(jiān)管方面形成常態(tài)化，采取層流系統(tǒng)工程整體管理模式[8-9]，保證凈化系統(tǒng)長期平穩(wěn)、健康運(yùn)行，從而在我院手術(shù)病人術(shù)后感染率的控制以及提高各種疑難手術(shù)的成功率方面也發(fā)揮了重要作用。

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